泌尿系结石
1.详解2.症状
3.诊断4.治疗
5.护理6.预防
泌尿系结石的详解
尿石症的病因比较复杂。约80%的尿石症患者无明显的解剖及生理的异常，称为原发性结石。通过流行病学调查，可宏观地了解一个地区的发病情况和发病因素，从而提出有效的预防措施。近百年来流行病学调查的结果表明，尿石症的发生是多因素相互作用的结果，外因如环境、气候等，内因如遗传、种族等，外因通过内因而起作用。
1.因素大概总结为以下几点：
(1)尿液质和量的改变①尿中形成结石的物质浓度过高:多见的为尿中钙、草酸或尿酸的排出量增加。尿量少和尿液浓缩，可致尿中所有溶质浓度增高。②尿pH值改变。③尿中抑制晶体沉淀物质减少:如枸橼酸、酸性黏多糖、镁等减少。④尿中的菌落、坏死组织、脓块均可成为结石核心。
(2)泌尿系统局部因素①尿淤滞:如尿路狭窄、梗阻、憩室可使尿液淤积，成石物质沉积。②尿路异物:如长期留置的导管、不可吸收的缝线、弹片、塑料管等，都可成为结石的附着体。
(3)全身因素①新陈代谢异常:甲状旁腺功能亢进，钙、磷代谢异常，可致高尿钙症。痛风病时尿酸排出增多，家族性遗传性胱氨酸代谢异常，可致胱氨酸结石。②喂养不当:儿童缺乏动物蛋白，易发生膀胱结石。动物蛋白、维生素D摄入过多，纤维素过少，易诱发上尿路结石。饮水少、尿浓缩，晶体易形成。
(4)环境因素干燥、相对高温环境、活动少、饮用水水质差，都可促使尿石形成。
泌尿系结石的症状肾结石：单发肾结石约占65%，多发结石占35%，双肾结石病例约为20%～30%。血尿是肾结石的主要症状，30%有肉眼血尿，多在剧烈运动后发生，70%有镜下血尿。60%患儿有腰或侧腹疼痛，一般不剧烈，可伴有恶心、呕吐、胃纳欠佳、腹胀等消化道症状，易误为肠虫病。80%患儿尿中有白细胞，较严重的尿路感染不多见，约为15%.相伴的全身症状有不同程度发热、食欲不振，腰腹疼痛。肾区叩击痛是非常严重的。偶有肾结石以突然无尿为首诊症状，其原因是肾-肾反射所致。 输尿管结石：症状与肾结石类似，但结石引起的不全梗阻及位置移动可致剧烈的绞痛，输尿管膀胱壁段结石可有明显的尿频尿急、尿痛等膀胱刺激症状。 膀胱结石：主要是排尿困难和排尿终末疼痛，尿痛重者常大声叫喊，用手牵拉或按揉阴茎。结石较小者，尿痛多更严重，有时有尿流中断现象。部分小儿有慢性尿潴留、尿滴沥、排尿困难、痛苦以致脱肛。膀胱结石均伴不同程度感染，尿中多有白细胞并常有终末血尿。病史长者，因阴茎常受刺激而处于半勃起状态，故比同龄儿稍为粗大。 尿道结石：若嵌顿于前尿道，可致急性尿潴留，患儿极为不安，细心触摸阴茎可感到结石。
泌尿系结石的诊断(一)影像学检查
1.B超(推荐)
2.尿路平片(KUB平片)(推荐)
3.静脉尿路造影(IVU)(推荐)
4.CT扫描(可选择)
5.逆行或经皮肾穿刺造影(可选择)
6.磁共振水成像(MRU)(可选择)
7.放射性核素检查(可选择)
(二)实验室检查
1.常规检查
2.复杂性肾结石的尿液分析
3.如果需要检查尿酸盐的排泄，则必须碱化尿样使尿酸盐沉淀融解
4.检查结果评价
泌尿系结石的治疗泌尿系结石的治疗可通过微创的治疗方法将结石粉碎并排出体外，只有少数比较小的尿路结石可以选择、α受体阻滞剂、清热利湿，通淋排石的中药、别嘌醇等药物进行排石。肾结石可选体外冲击波碎石术、经皮肾镜取石术、输尿管镜取石术、溶石治疗等疗法；输尿管结石还可经皮肾镜取石术；膀胱结石的腔内治疗。
一、肾绞痛的治疗肾绞痛是泌尿外科的常见急症，需紧急处理，应用药物前注意与其他急腹症仔细鉴别。1.非甾体抗炎药物
2.镇痛药
3.解痉药
对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药物。吗啡和其他阿片类药物不应该单独使用，而应与阿托品等解痉药联合使用。与阿托品联合使用可减少呕吐的副作用，预防肾绞痛的复发。 当预计输尿管结石有自行排出的可能时，可给予双氯芬酸钠的片剂或栓剂50mg，一天2次，3—10天。 此外，针灸刺激肾俞、京门、三阴交或阿是穴也有解痉止痛效果。 当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm时，应考虑采取外科治疗措施。其中包括：1)体外冲击波碎石(ESWL)治疗，根据目前治疗条件，可将ESWL作为急症处置的措施，通过碎石不但能控制肾绞痛，而且还可以迅速解除梗阻。2)输尿管内放置支架管，还可配合ESWL治疗。3)经输尿管镜碎石取石术。4)经皮肾造瘘引流术，特别是由于结石梗阻合并感染严重的肾绞痛病例。 治疗过程中注意有无合并感染，有无双侧梗阻或孤立肾梗阻造成的少尿，如果出现这些情况需要积极地外科治疗，以尽快解除梗阻。
二、排石疗法临床上绝大多数尿路结石可以通过微创的治疗方法将结石粉碎并排出体外，只有少数比较小的尿路结石可以选择药物排石。1.排石治疗的适应证(1)结石直径小于0.6cm。(2)结石表面光滑。(3)结石以下尿路无梗阻。(4)结石未引起尿路完全梗阻，停留部位少于2周。(5)特殊成分的结石，对尿酸结石和胱胺酸结石推荐排石疗法。(6)腔镜碎石及ESWL术后辅助治疗。2.排石方法包括一般方法、中医中药、溶石疗法和中西医结合法。(1)每日饮水—ml，昼夜均匀。(2)肛塞双氯酚酸钠栓剂：双氯酚酸钠能够减轻输尿管水肿，减少疼痛发作风险，促进结石排出，推荐输尿管结石应用。(3)口服α受体阻滞剂(坦索罗辛)或钙离子通道拮抗剂。坦索罗辛是一种高选择性α-肾上腺素能受体阻滞剂，使输尿管下段平滑肌松弛，促进输尿管结石排出。(4)中医中药：治疗以清热利湿，通淋排石为主，佐以理气活血、软坚散结。成药有尿石通，常用方剂如八正散、三金排石汤、四逆散等。(5)溶石疗法：推荐应用于尿酸结石和胱胺酸结石。尿酸结石：口服别嘌醇，根据血、尿的尿酸值调整药量。口服枸橼酸氢钾钠(友来特)或碳酸氢钠片，以碱化尿液维持尿液pH在6.5～6.8。胱胺酸结石：口服枸橼酸氢钾钠(友来特)或碳酸氢钠片，以碱化尿液，维持尿液pH在7.0以上。治疗无效，应用青霉胺，注意药物副作用。(6)适度运动：根据结石部位不同选择体位排石。
三、肾结石的治疗◆◆治疗选择◆◆
在肾结石诸多治疗方式的选择上，需要权衡各种治疗方法的利弊才能找到一种最适合的治疗方法。目前，常用的治疗方法包括体外冲击波碎石术(ESWL)、经皮肾镜取石术(PNL)、输尿管软镜以及腹腔镜手术取石术及开放手术。上述这些治疗方法都是可以选择的，但是，根据结石在肾脏内的具体位置，我们应该选择相对更微创和并发症发生率更低的治疗方式。
对于直径≤20mm或表面积≤mm。的小结石，ESWL由于其创伤小、并发症低、无需麻醉等优点而成为治疗这一类型肾结石的标准治疗方法。体积较大的结石，ESWL虽然也能够成功碎石，但采用PNL能更快更有效地碎石。需要特别强调的是，在进行PNL时，肾盏内结石的完全清除需要术者具有相当的专业技术和经验。 对于巨大肾结石采用ESWL的缺点是需要多次反复治疗并且治疗后易发生结石碎片的残留，选用一定要慎重。该类患者推荐使用PNL进行治疗。 尽管残留的结石可以发展成为新的结石，但有报道认为这种危险性其实是相当低的。有必要对有结石碎片残留的患者进行跟踪随访的另一原因是尿石症具有遗传特征，本身就有复发的可能。 经皮行介入溶石治疗可以完全清除感染性结石的残留碎片并且降低结石复发的危险。这种治疗方法也可作为胱氨酸结石的辅助治疗手段。 对于尿酸结石，口服溶石药物是首选的治疗措施。另外，碎石后再行溶石治疗可提高溶石速度，因而适于较大的尿酸结石患者。◆◆体外冲击波碎石术(ESWL)◆◆ 已应用于临床20余年，随着l艋床经验的积累和碎石机技术的发展，对ESWL的适应证、治疗原则及并发症的认识有了新的改变。第三代碎石机实现了多功能化，除了ESWL外，还可用来进行泌尿系影像学诊断和辅助治疗。目前，ESWL治疗的禁忌证是孕妇、不能纠正的出血性疾病、结石以下尿路有梗阻、严重肥胖或骨骼畸形；高危病人如心力衰竭、严重心率失常、泌尿系活动性结核等。ESWL的疗效除了与结石的大小有关外，还与结石的位置、化学成分及解剖异常有关。(1)结石的大小：结石越大，需要再次治疗的可能性就越大。直径小于20mm的肾结石应首选ESWL治疗；直径大于20mm的结石和鹿角形结石可采用经皮肾镜取石术(PNL)或联合应用ESWL，若单用ESWL治疗，建议于ESWL前插入双J管，防止“石街”形成阻塞输尿管。
(2)结石的位置：肾盂结石容易粉碎，肾中盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好。下盏漏斗部与肾盂之间的夹角为锐角，漏斗部长度较长和漏斗部宽度较窄，ESWL后不利于结石清除。(3)结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。(4)解剖异常：肾脏集合系统的畸形影响结石碎片的排出，例如马蹄肾、异位肾和移植肾的结石，可以采取辅助的排石治疗措施。(5)ESWL治疗次数和治疗间隔时间：推荐ESWL治疗次数不超过3—5次(具体情况依据所使用的碎石机)，否则，应该选择经皮肾镜取石术。治疗间隔时间目前无确定的标准，但多数作者通过研究肾损伤后修复时间认为间隔时间为10～14天。◆◆经皮肾镜取石术◆◆“经皮肾取石术”(percutaneousneph-rolithotomy，PNL)最早在欧美一些国家开展，20世纪80年代中期以来，随着光学、电子工程技术的进展，超声、放射介入、CT、MRl等技术的广泛应用，经皮肾技术在临床上的应用有了飞跃性发展，年，国外学界提出使用微创经皮肾取石术(mini—mallvinvasivepercutaneousnephrolithotomy，MPNL)，以减少手术并发症与肾实质的损伤，但多用于治疗直径≤2cm的结石、小儿肾结石或需建立第二通道的病例，使用指征局限。而国内从年开始，采用“经皮肾微造瘘、二期输尿管镜碎石取石术”，随着手术技巧日趋熟练与腔镜设备的改进，年，提出有中国特点的微创经皮肾取石术，并逐步在全国推广应用，使经皮肾取石技术的适应范围不断扩大，并应用于大部分ESWL和开放手术难以处理的上尿路结石。近年来，大宗回顾性临床报告表明，此方法较标准PNL更易掌握和开展，成功率高，并发症较国外技术低。◆◆输尿管镜取石术◆◆ 逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管’软镜为主，其损伤介于ESWL和PNL二者之间。随着输尿管镜和激光技术的发展，逆行输尿管软镜配合钬激光治疗肾结石(直径2cm)和肾盏憩室结石取得了良好的效果。◆◆开放性手术◆◆ 近年来，随着体外冲击波碎石和腔道泌尿外科技术的发展，其中特别是经皮肾镜和输尿管镜碎石取石术的应用，使得肾结石的治疗取得了突破性的进展，开放性手术治疗在肾结石治疗中的运用已经显著减少。特别是在一些优秀的结石治疗中心，肾结石病例中开放手术仅占的1%～5.4%。但是开放性手术取石在某些情况下仍具有极其重要的临床运用价值。◆◆溶石治疗◆◆ 溶石治疗通过化学方法溶解结石或结石碎片以达到更完全清除结石目的，是一种有效的辅助治疗方式，常作为体外冲击波碎石、经皮肾镜取石、输尿管镜碎石及开放手术取石后的辅助治疗。特别是对某些部分或完全性鹿角型结石的病例，化学溶石与取石手术联合治疗是一种可行的治疗选择。而口服药物治疗尿酸结石也是一项很有效的治疗方法。 经皮化学溶石时至少应该有两个肾造瘘管，目的是在对肾脏集合系统进行灌注时避免和减少溶石液体流入膀胱和肾脏内压力升高的危害。对结石比较大的病例，在溶石治疗时还应留置输尿管双J管。◆◆特殊类型肾结石的治疗◆◆(1)鹿角状肾结石：是指充满肾盂和至少一个肾盏的结石。部分性鹿角状结石仅仅填充部分集合系统，完全性鹿角状结石则填充整个肾集合系统。新发的鹿角状结石应积极治疗，患者必须被告知积极治疗的益处与相关风险；在大多数情况下，PC-NL应作为首选的治疗手段；若采用联合治疗，PCNL是大多数能最终解决问题的治疗方法；单用ESWL或开放手术不应作为一线治疗方法。体积小的鹿角形肾结石若肾解剖正常，可考虑单用ESWL，碎石前应先保证充分引流；若结石无法通过合理次数的微创技术处理，可考虑采用开放手术。(2)马蹄肾肾结石：马蹄肾的两肾下极多在脊柱前方融合成峡部，输尿管与肾盂高位连接，伴有肾旋转不良，各组肾盏更朝向背侧。因肾脏位置较正常低，肾上极更靠后外侧，故穿刺时多从背部经肾上盏或中盏入路。马蹄肾结石可依照前面所提到的一般结石的处理原则进行治疗。需要强调的是，患者通常根据肾在体表的投影，取俯卧位行ESWL治疗(即冲击波从前腹进入体内)。(3)孤立肾肾结石：孤立肾病人由于代偿性肾增大，肾皮质厚，在经皮肾手术中，穿刺、扩张时容易出血，微创经皮肾造瘘只需将皮肾通道扩张至14F～18F，对肾皮质的损伤减少、出血的几率较低，分二期手术较安全。若无很好的条件和经验开展PCNL，也可采用开放性手术治疗。相对非孤立肾其风险较大。(4)移植肾肾结石：移植肾及输尿管均处于去神经状态，可以在局麻+静脉镇痛下进行手术。病人仰卧位，如合并输尿管狭窄可同时截石位。(5)肾盏憩室结石：肾盏憩室结石可用ESWL、PNL(如可能)或逆行输尿管软镜来处理。盏憩室结石。肾集合系统和憩室之间的连接部相对狭窄，即使碎石效果较好，结石仍有可能停留在原处无法排出。碎石后，这类患者可以无任何症状。亦可采用微创经皮方法直接穿刺肾盏憩室，必要时X线协助监测，术中经预置的导管逆行注亚甲蓝帮助寻找狭小的漏斗部开口。取石后予以切开扩张狭小的漏斗部，放置一根6F双J管越过肾盏憩室漏斗部切开重建处进入肾盂及输尿管，并留置30天。(6)盆腔肾肾结石：对于肾脏位于盆腔的患者，推荐使用ESWL。PNL难度大，一般不宜采用，可采取开放手术或腹腔镜手术。(7)海绵肾结石：海绵肾表现为肾髓质集合管的囊状扩张，形成的结石一般位于肾乳头近端，结石细小呈放射状分布，经皮肾取石术难以处理结石，且极易损伤肾乳头，日后形成的瘢痕会造成集合管的梗阻。较大的结石或结石排至肾盂或收集系统引起梗阻可采用SWL、URL或PNL；口服枸橼酸制剂及维生素B6、增加水摄入以抑制结石的生长。(8)小儿肾结石：小儿肾结石一般可用ESWL治疗，因小儿的代偿能力较强，排石能力较成人强，单纯碎石的指征较成人稍宽，若结石较大而梗阻不严重，应先置双J管后碎石；如碎石效果不佳或结石梗阻严重，则可采取微创经皮肾取石解决。一般情况下不宜双侧同时碎石或经皮取石。(9)过度肥胖病人：对于过度肥胖的患者，皮肤至结石距离过大，ESWL定位困难，不易成功。推荐用PNL或开放手术，标准经皮肾取石术使用的肾镜太短，不适合这类病人的手术操作，过去曾被认为是手术禁忌证。但微创经皮肾取石术由于使用了长而纤细的窥镜，只需在扩张通道时使用加长的工作鞘。
四、输尿管结石的治疗1.治疗选择 目前治疗输尿管结石的方法有ES-WL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。绝大部分输尿管结石通过ESWL和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效。微创治疗失败的患者往往需要开放手术取石。腹腔镜手术是微创的，可作为开放手术的替代方法，这两种方法也可用于ESWL和输尿管镜治疗有禁忌时，如结石位于狭窄段输尿管的近端。ESWL和输尿管镜碎石谁更微创，争论一直存在，针对每一种方法都有反对意见。尽管相对于输尿管镜而言ESWL再次治疗的可能性较大，但其拥有微创、无需麻醉等优点，即使加上各种辅助治疗措施，ESWL仍可算上是一种微创的治疗方法。2.体外冲击波碎石术(ESWL)
3.输尿管镜取石术
4.经皮肾镜取石术5.输尿管结石的开放手术和腹腔镜治疗开放性手术仅用在ESWL和输尿管镜碎石、取石治疗失败的情况下。此外，开放手术还可运用于输尿管镜取石或ESWL存在禁忌证的情况下，例如存在输尿管狭窄。后腹腔镜下的输尿管切开取石可以作为开放手术的另一种选择。6.溶石治疗
泌尿系结石的并发症结石长期停留于尿道内，可引起尿道炎症及狭窄，出现急性尿潴留。严重者可并发尿道周围脓肿、尿外渗或尿道瘘。
泌尿系结石的护理
泌尿系统感染是尿石形成的主要局部因素，并直接关系到尿石症的防治效果。由变形杆菌、葡萄球菌和链球菌造成的尿路感染最易诱发结石，这些细菌能将尿素分解为氨，使尿变为碱性，因而尿酸盐易于沉淀而形成结石。同时细菌及其引起的脓块、坏死组织也可做为结石的核心而慢慢形成结石。
泌尿系结石的预防
1、结石成分分析
结石成分分析是确诊结石性质的方法，也是制定结石预防措施和选用溶石疗法的重要依据，此外，它还有助于缩小结石代谢评估的范围。结石标本可经手术、碎石和自排取得。结石成分分析包括定性分析和定量分析，通常定性分析就可满足临床需要。
结石分析方法包括物理方法和化学方法。物理分析法比化学分析法精确，常用的物理分析法是红外光谱法等。红外光谱法既可分析各种有机成分和无机成分，又可分析晶体和非晶体成分，所需标本仅为1mg。化学分析法的主要缺点是所需标本量较多，由于结石标本大都来自冲击波碎石后患者排出的粉末，一般标本量较少，难以满足各项检验项目的需求，而且分析结果不很精确，但该法简单价廉，可以基本满足临床需要。
2、根据尿石成分分析的结果，制定相应的预防措施，这样才能做到有的放矢。在结石不排出之前，则可以根据平片上结石的形态来判断结石的成分。3、对小儿膀胱结石来说，主要的问题是增加营养(奶制品)。这里我们特别强调母乳喂养的重要性。
4、大量饮水：多饮水是最简便有效的防石方法。增加50%的尿量可以使尿石的发病率下降86%。对尿石症病人来说，应保持每日尿量在-毫升，而且要均匀地饮水。尤其是餐后3小时是排泄的高峰，更要保持足够的尿量。5、尿石症病人应根据热量的需要限制超额的营养，动物蛋白的摄入要适量，保持每日摄入蛋白的量为75-90克，控制精制食糖的摄入。6、保持平和的心态，避免精神紧张，压力过大。7、每年体检加做尿检，保留24小时的尿以供分析，可预见尿结石的可能性。
对患者而言，取出结石并不是治疗的结束，无论是自然排出、手术取出、体外碎石排出的结石都应进行结石成分分析。根据不同的结石成分，个体化制定相应的预防措施。
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