成人骶前肿瘤临床上较为少见,因其位置深、周围毗邻关系复杂,缺乏特异的临床症状,早期诊断和治疗困难。医院普通外科在-年间共收治成人骶前肿瘤24例,现总结报道如下。
临床资料与方法
1.一般资料 本组24例,男9例,女15例；发病年龄12-71岁,平均43.5岁；病程6-24个月,平均13个月。7例无临床症状,体检时B超发现，12例表现为会阴区酸胀、隐痛,其中2例曾以肛门直肠后脓肿切开引流,形成窦道，5例表现为不同程度的排便困难。囊肿直径5-14cm,平均7.8cm。入院后肛门直肠指诊发现直肠后壁有一隆起的硬而具有弹性肿物。所有患者腹部B超检查均显示骶前有囊性或实性肿物征象。19例行CT或MRI检查,均显示骶前有囊性或实性或囊实性占位,其中1例经尾部窦道造影见造影剂进入骶前囊肿内。
2.治疗方法
所有患者均采取手术治疗，常规行肠道准备。其中经旁骶尾入路17例(70.8%)，经腹入路4例(16.7%),经腹经骶联合入路3例(12.5%)。
2.1经旁骶尾切口入路：对骶4平面下方的肿瘤患者取俯卧折刀位,臀部宽胶布牵开固定。逐层切开至骶尾骨,横向切断肛尾韧带，纵行切开肛提肌筋膜和肌肉,进入骶前间隙,切除尾骨，暴露肿瘤，囊性病变沿囊壁切除肿块,实质性肿瘤距肿瘤1cm正常组织切除肿瘤。
2.2经腹入路:对骶3平面上方肿瘤患者须腹切除,采用腹腔镜微创的方法，用超声刀切开直肠后间隙分离肿瘤，注意勿损伤骶前静脉丛，切除后视创面情况适当引流。
2.3经腹经骶联合入路:对于肿瘤骶前位置较高、肿瘤下界在尾骨尖以下的患者,采用腹腔镜联合旁骶尾切口入路方法分离，完整切除肿瘤组织。
结果
1.病理检查结果
术后病理证实骶前先天性囊肿14例,良性畸胎瘤3例,恶性畸胎瘤2例,平滑肌瘤2例,纤维脂肪瘤1例,皮脂腺囊肿1例,骶前脑脊膜膨出1例。
2.手术情况及随访结果
2例患者分离肿瘤时造成直肠壁损伤,当时予以修补，无术中输血病例，手术中无其他脏器的损伤。术后2例切口感染，经换药后愈合。20例获得随访,随访时间3个月-17个月,1例经腹入路手术复发,再行经腹经骶联合入路切除术后成功，无围术期死亡。
讨论
成人骶前肿瘤是指位于骶前间隙内的肿瘤，骶前间隙为直肠与骶骨之间潜在的间隙,间隙前方是直肠,前外侧是直肠侧韧带,两侧为髂血管和输尿管,后方有骶骨和尾骨,上方是直肠膀胱或子宫陷凹,下方有尾骨韧带、肛提肌、尾骨肌,间隙内含有疏松结蒂组织、骶丛分支、交感神经系统分支以及血管等多种组织。骶前肿瘤以先天性肿瘤居多,肿瘤可起源于骶前间隙的不同组织结构,因解剖位置特殊,早期诊断及手术治疗均较困难[1]。
1.诊断方法
骶前肿瘤通常缺乏典型的临床症状,主要表现为肛门坠胀、排便困难、反复发作的肛瘘或脓肿，部分患者无任何症状及体征，只是在常规体检时发现。本组病例以女性患者多见(62.5%),与文献[2]报道一致。
1.1直肠指检：直肠指诊检查是筛查该类疾病的重要方法，在骶前肿瘤的早期，由于瘤体较小，所处位置较深，故常无明显症状，不宜被患者自身发现，且易造成临床医生漏诊。本组中7例患者无明显症状，在健康体检中或对其他疾病检查过程中无意发现。由此，定期健康体检对提高该类疾病的检出率有重要的意义。在筛查该类疾病时，直肠指诊为重要的检查方法之一。本组行直肠指诊检查18例，其中触及肿瘤组织13例，检出率达到72.2%，可见直肠指诊的重要性。2.2影像学检查：B超检查具有价廉、实用、阳性率高的特点，对骶前肿瘤的诊断至关重要,可作为初步诊断的首选检查，但B超对于了解肿物与周围脏器的关系，完善术前准备,尤其是压迫症状明显时,应加做CT或磁共振成像(MRI),不仅有助于肿物的鉴别诊断,而且对于了解肿物的准确定位、大小以及与周围重要脏器、血管的关系,有非常重要的诊断意义。钡剂灌肠检查对于了解骶前肿瘤与肠管的关系,尿路造影对于了解骶前肿瘤与输尿管、膀胱的关系及其压迫程度非常有帮助。X线平片可发现肿瘤对骨质有无破坏、囊肿内有无骨骼成分如牙齿等，不宜提倡穿刺细胞学检查及切除活检,因为骶前囊肿的诊断主要在于定位,由于骶前肿瘤位置的特殊性,定性诊断的可行性较小,即使可行,但易致囊肿感染,肠管、膀胱、血管等损伤。本组患者B超检查均发现盆腔囊性或囊实性肿物,但为了弄清肿物与与周围重要脏器、血管的关系，我们又加做了CT或MRI检查。
2.治疗方法
骶前肿瘤手术路径的选择主要取决于肿瘤的位置、大小以及侵犯盆壁的程度等[3]。一般的手术路径主要由经旁骶尾入路、经腹入路以及经腹经骶联合入路等。充分的术前准备及完善的术后处理对原发性骶前肿瘤患者手术治疗与术后康复有重要作用。
2.1经旁骶尾切口入路：此类术式在临床应用较为普遍，尤为适用于第4骶椎以下肿瘤体积较小者，手术损伤小，术后恢复快[4]，而术后通畅的引流是保障愈合的关键[5]。本组17患者由于肿瘤位置在骶4平面下方，我们采用骶骨旁入路，术中可用手指在直肠内协助肿瘤的定位及分离。若为恶性肿瘤侵及骶骨者，可请骨科医师协助切除，手术效果良好，术后恢复良好，除1例肿瘤侵及直肠分离时造成了直肠损伤外，其余病例均一期愈合。
2.2经腹入路：经腹入路术式多适用于位置较高的肿瘤，肿瘤的下缘在骶骨岬以上，一般为良性肿瘤，恶性肿瘤与周围组织无明显侵润，且无广泛转移。切除肿瘤时，出血较多时可结扎双侧髂内动脉。本组4例患者由于位于骶3平面上方，我们采用经腹入路术式，我们的体会是进腹后根据肿瘤部位切开直肠后间隙，分离肿瘤过程中尽量避免破坏直肠系膜及直肠血管，骶前分离要注意骶前静脉的位置，在间隙内分离肿瘤，避免盲目切割组织造成骶前大出血，分离过程中出血较多时可结扎骶动、静脉。
2.3经腹经骶联合入路：该术式常应用于较大的肿瘤，肿瘤多跨越骶骨岬。我们采用腹腔镜微创的方法，先充分游离肿瘤上部肿瘤组织，最好到达直肠中上部后缘，退出腹腔镜器械，再行骶部手术。我们有3例患者由于肿瘤骶前位置较高、肿瘤下界在尾骨尖以下,我们采用腹腔镜联合旁骶尾切口入路方法分离，完整切除肿瘤组织，愈合良好。
参考文献（略）
