特约报道：年ASCRS年会深度解读（一）韩加刚卢云
年5月29日-6月3日，美国结直肠外科医师年会（ASCRS年会）在波士顿举行，这是一次世界范围内的结直肠外科医师盛会，共有来自世界各国余名医师参会，著名的结直肠外科专家Goldberg、Hicks、Wexner、Schoetz和Fleshman等悉数到场并做精彩演讲。本文就本次会议在结直肠良恶性疾病方面的重要内容做深度解读如下。
1.ELAPE手术进展对于ELAPE手术，本次大会特地邀请了瑞典的Holm教授和MDAnderson的You教授做专题发言。根据肿瘤分期不同，Holm建议将ELAPE分为三类：肿瘤距离齿状线25px以内，侵犯CRM的，采用ELAPE手术；不适合于肠道重建、排便失禁和吻合口漏高危患者可采用经括约肌ELAPE（IntersphinctericAPE）；对于侵犯肛提肌、坐骨直肠窝脂肪或肛周皮肤、合并有坐骨肛门间隙脓肿或瘘的穿孔性直肠癌，应采用坐骨肛门APE（IschioanalAPE），从而延伸了ELAPE的手术理念。针对当前争论激烈的会阴操作体位问题，Holm指出，经括约肌ELAPE可采用截石位，经典ELAPE手术截石位和俯卧折刀位根据术者习惯均可采用，坐骨肛门APE则应采用俯卧折刀位。来自MDAnderson的You教授报告了腹腔镜ELAPE手术的经验。
王振军教授团队的“低位直肠癌个体化ELAPE的研究”参与了壁报交流。会议间歇，Holm教授与王振军教授、韩加刚教授、医院卢云教授、医院肖刚教授就ELAPE手术技术和相关并发症展开的讨论，发表了各自真知灼见。有趣的是，本次大会Holm和You教授的发言标题均将ELAPE称为柱状APR手术，体现出ELAPE和柱状APR都较详细和形象的描述手术的特点，“柱状APR”重视了手术标本外形的描述，EALPE更多的强调了解剖学细节，二者异曲同工。
2.微创手术进展与并发症预防本次大会仍将机器人手术与腹腔镜手术作为重点内容，不但有各位专家的精彩手术演示；并把两种手术的操作注意事项、技术特点和并发症列为主会场交流内容。当前，机器人手术已经不仅仅局限于既往的直肠手术，已经扩展到单切口手术、右半结肠腹腔内吻合、脾区肿瘤游离、造口旁疝修补等手术领域。就两种操作的选择问题，David教授指出，机器人手术的花费较高是其缺点，BMI＜30kg/m2可采用腹腔镜手术，BMI＞30kg/m2的患者可考虑机器人手术。
结肠癌脾区游离技术是本届会议的重要内容，来自巴西的Melani教授、纽约的Garrett教授和克利夫兰的Costedio教授分别就腹腔镜或机器人游离脾区的细节做了重要发言，三位教授共同认为与十二指肠空肠区左侧辨认出肠系膜下动脉，于血管后方解剖间隙向外侧游离是符合解剖学原理的手术通路，也就是IMV通路，同时强调了肠系膜下动脉的高位结扎（虽然目前认为肠系膜下动脉的高位和低位结扎对预后并无影响），而这一手术利用机器人也可以很好的完成。
对于腹腔镜结直肠吻合口安全性，来自马萨诸塞的Hall教授建议常规行经肛门注气实验，若发现吻合不全的情况，则根据瘘口大小确定手术方式，若瘘口较小可考虑腹腔镜间断缝合；瘘口较大则建议重新吻合。Hall教授比较了直接缝合、缝合后预防造口和切除吻合口重新吻合三种方式，认为在条件允许情况下，切除吻合口重新吻合更为恰当。
机器人手术在欧美已经逐渐普及，在应用过程中也出现一些问题，来自加利福尼亚的Pigazzi教授专门介绍了机器人手术操作过程中出现的并发症，希望起到惩前毖后的作用，其中包括：受视野范围所限，机械臂缺少力量的反馈，初学者容易在视野外不经意动作造成严重的血管损伤；直线切割缝合器在激发后，钉舱弯曲，无法有效吻合；肠管完成一半切割缝合后，机械臂的牵拉导致吻合线撕裂；机械臂进入腹腔后，无法操作等等。这也提示在机器人操作初期，一定要熟悉操作流程，完成培训，严格按照操作规程进行。
3.Ta-TME进展会议将Ta-TME作为一项重要内容探讨，邀请了包括西班牙的Antonio教授在内的5位教授做专题发言和手术展示，诸位教授展示了Ta-TME的精湛技艺，指出Ta-TME尤其适用于骨盆狭窄、肥胖和无法有效判断远切缘的直肠癌患者；按照解剖间隙细致操作、腹腔内指引有利于Ta-TME的顺利进行。Antonio教授同时报道了Ta-TME和腹腔镜TME手术的比较研究结果，指出Ta-TME的手术时间较短、肿瘤远切缘较远、再次住院率较低，两组的术后并发症无差别，认为Ta-TME是一项安全可行的手术方式。与会同道在表示出浓厚兴趣的同时，也提出了质疑，Ta-TME的解剖间隙是否准确、学习曲线是否较长、直肠前壁的解剖间隙难以辨认等。医院的Sylla医生在壁报交流环节还介绍了利用尸体作为Ta-TME训练模型的初步经验，认为有经验的外科医生在连续操作2例尸体模型后，学习曲线可以获得显著提高。
4.新辅助治疗的相关讨论英国Leeds大学的Sagar就直肠癌术前判断CRM阴性是否需要新辅助治疗指出，对于CRM阴性的Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ直肠癌可仅接受手术治疗，无需新辅助治疗，具体定义为：肿瘤侵犯直肠系膜距离≤5mm、无壁外血管侵犯、无明确的直肠系膜内恶性淋巴结。就短程还是长程放疗的选择问题，澳大利亚的Heriot教授提出，两者毒性反应相似，局部复发和生存无差异，前者花费较低，后者的肿瘤降期效果更为显著。针对无CRM受侵的高危肿瘤，两者均可选择；若CRM受侵，建议选择长疗程放疗，有助于肿瘤降期；如果肿瘤拟行APR手术，建议接受长疗程放疗。
部分学者推荐直肠癌新辅助治疗后的完全缓解患者接受观察随访，针对此，纽约纪念Sloan-Kettering癌肿中心的Garcia-Aguilar教授指出，对pCR的判断准确率超声内镜为48-72%，CT＜50%，MRI＜60%，PET扫描＜60%，这给新辅助治疗后的分期判断带来困难。Garcia-Aguilar同时报道了MSKCC的经验，在-年共有例直肠癌患者接受了新辅助治疗，其中73例cCR患者接受了观察随访，其中19例肿瘤进展（26%），进展时间平均为术后1年，最长术后42个月，接受观察随访患者的远处转移率、术后生存与对照组无显著差别。
因此认为，对新辅助治疗有效的肿瘤接受密切和长期的随访观察是安全的，但是如何判断cCR是一项难题。对于近年来提出的新辅助治疗后局部切除的问题，Garcia-Aguilar教授指出，接受随访观察的cCR患者无需接受局部切除；达到cCR效果的患者不适宜于局部切除；局部切除可以用于切除活检，若病理阳性，随后接受TME手术。来自巴西圣保罗大学的Nahas教授报道了新辅助治疗后cCR患者随访观察和手术切除的随机对照研究，共有例患者入组，术前cCR率仅为5%（6例），其中2例病人入组手术组，1例证实为yT2N0；4例病人入组观察组，1例6个月时肿瘤进展；例因判断非cCR而接受手术的患者中，18例（16%）术后证实为cPR。作者认为长疗程新辅助治疗后cCR率少见，相反cPR率在非cCR的患者中比例较高，因此如何在术前准确判断cPR率成为难题，而根据目前标准判断cCR实施观察随访的策略应慎重进行。
5.两项重要的前瞻性研究会议着重介绍了两项重量级研究，邀澳大利亚的Stevenson教授报告了澳大利亚直肠癌腹腔镜手术研究（ALaCaRT）的初步结果，确认了与开放手术相比，腹腔镜手术的术后恢复时间较短，但手术时间较长，腹腔镜手术在中位直肠癌术后的复发率较高，而低位直肠癌的复发率较低，而综合分析两组的术后复发率并无差别。另外邀请了，加利福尼亚的Pigazzi教授介绍了机器人和腹腔镜直肠癌手术的国际多中心前瞻性随机对照研究（ROLARR）结果，认为机器人手术与腹腔镜手术在手术时间、术后并发症和复发率等方面并无差别，从而奠定了机器人在直肠癌手术中的地位。
6.肛瘘的研究进展肛瘘是本届大会的重要议题，主要有一下几方面的内容：瘘管切开术对浅表的肛瘘仍然可以实施；肛瘘挂线引流通常被认为是提高后期治疗愈合率的重要手段，但相当一部分研究指出，肛瘘挂线引流无助于手术的治愈率的提高；肛瘘挂线治疗可以作为肛瘘的确定性治疗手段；肛瘘前徙瓣手术的成功率可达90%，但不同中心的报道结果不一；LIFT技术在初期超过90%的治愈率后，大部分研究报道的治愈率在60%-80%之间。王振军教授团队发起的的“LIFT和LIFT-plug治疗经括约肌肛瘘的多中心前瞻性随机对照研究”历时5年，作为今年大陆地区唯一获大会发言的投稿。王振军教授的研究认为，LIFT和LIFT-plug技术均可有效用于治疗经括约肌肛瘘，LIFT-plug的手术成功率、术后疼痛评分、伤口愈合时间均优于LIFT，唯有手术时间较长。这是目前最大样本的LIFT的随机对照研究，在研究LIFT疗效的同时，也奠定了LIFT-plug在肛瘘治疗中的重要地位。该报告受到与会结直肠外科专家的密切鐧界櫆椋庡湪鍝鍖婚櫌娌荤枟鏈�濂?鍖椾含甯傜櫧鐧滈娌荤枟鍖婚櫌
