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一周前锋哥急诊接诊了一位直肠穿孔患者，这位患者的治疗经过有些“特殊”，给我们团队留下了十分深刻的印象，当时锋哥就计划择期总结一下，并想借此推文与同道们简单交流一下。今天终于有时间了，我们一起来回顾一下这个“特殊”的病例。
（本文部分图片、视频可能会引起您的不适，文前特此提醒）
（本文阅读时间：大约18分钟）
（本文内容只代表作者个人观点，仅供参考）
在我们开始讨论之前，首先让我医院的首诊情况：
首诊简要病史
（医院出院小结）
基本资料：男性，71岁。
患者主诉：患者因“黑便4小时”于10月19日入院。
入院体检：T：38.4℃，P：次/分，R：20次/分，BP：/92mmHg。神清，对答不切题（注：因既往有中风病史，存有言语不能），查体不合作。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无膨隆，无细震颤及心包摩擦感，心率次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，未扣及包块，肠鸣音5次/分。双下肢无浮肿。左上肢肌力3级，左下肢肌力2级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
有诊断意义的检查结果：入院后完善相关检查，血常规：WBC15.70*/L，NEU%84.70%，HGBg/L。血生化：AST52U/L，K3.15mmo/L，Na.4mmol/L，Fe2.1
umol/L，TIBC13.30umol/L，UIBC11.2umol/L，TRF9.31umo1/L。肿瘤三项未见异
常。BNP（B型脑尿钠肽）72.4pg/m1。
10月27日（出院前2天）行腹部CT检查：1、直肠左旁积气、积便肠管影及直肠后部液性包块，性质待查，可疑直肠左侧瘘并后部慢性脓肿形成，未排除直肠、乙状结肠占位病变或憩室可能，请合临床肠镜检查或进一步检查；2、胆囊密度增高，考虑胆汁淤积；3、右肾小囊肿，右肾小结石。4、双侧胸腔少量积液。
入院诊断：1、下消化道出血；2、脑梗塞后遗症；3、高血压病
治疗经过：予抗感染，抑酸，止血及对症等治疗。
出院情况（10月29日出院）：患者无便血，无腹痛，无恶心、呕吐，精神可。查体：B:/68mmHg。神清，对答不切题，查体不合作。浅表淋巴结未及肿大双肺呼受音清，未闻及干湿罗音，心前区无膨隆，无细震颤及心包摩擦感，心率82次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，未扪及包块，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿。左上肢肌力3级，左下肢肌力2级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
出院诊断：1、下消化道出血；2、结肠肿瘤待排；3、直肠瘘待排；4、右肾结石；5、右肾囊肿；6、双侧胸腔积液；7、高血压I级；8、脑梗塞后遗症。
出院医嘱：继续进一步治疗。
讨论要点：
①患者如果存在直肠左侧瘘，为什么没有发腹膜炎体征？
②患者影像学诊断结论给出后，是否存在手术指征？
二诊简要病史
患者主诉：患者因“发热伴腹痛1天”于11月3日入住我院。
现病史：患者于今日出现持续性发热，家属代诉患者伴左下腹部疼痛，位置以左下腹部为主，疼痛位置固定，持续性加重（拒按）。无血便，无恶性呕吐。
入院体检：T：38.5℃，P：次/分，R：31次/分，BP：/90mmHg。神清，对答不切题，查体不合作。腹平，中下腹部腹直肌紧张，尤以左下腹部为甚，局部压痛及反跳痛明显，肝脾肋下未及，腹部未扣及包块，肠鸣音微弱。
实验室及辅助检查：入院后完善相关检查，血常规：WBC22.75*/L，NEU%85.70%，PLT/L*/L；PCT0.62ng/ml；BNP.8pg/ml；心酶定量二项未见明显异常。
急诊腹部CT平扫：1、骶前、直肠周围积液、积气，建议择期增强扫描除外脓肿或肠管瘘可能；2、右肾小囊肿，右肾小结石。3、双肺少许纤维化灶，双侧胸少量积液。
入院诊断：1、腹痛查因（继发性腹膜炎：上段直肠瘘？骶前、直肠周围脓肿待排）；2、发热查因；3、右肾囊肿；4、双侧胸腔积液；5、高血压I级；6、脑梗塞后遗症。
术前CT平扫如下：
视频↓↓↓
CT矢状位平扫影像↑↑↑
CT冠状位平扫影像↑↑↑
图片↓↓↓
局部结肠系膜水肿明显（与术中探查一致）↑↑↑
直肠左侧见积气积液（与术中探查一致）↑↑↑
骶前间隙见大量积液（与术中探查一致）↑↑↑
考虑直肠穿孔可能性大，穿孔部位位于直肠上段左前侧壁（与术中探查一致）↑↑↑
积极完善术前检查和准备后，急诊送患者至手术室，在全麻下行了剖腹探查术，术中的病灶情况及处置措施如下。
术中探查情况：
1、上段直肠左前侧壁与盆侧壁粘连明显，分离此处非生理性粘连后，发现：直肠左前侧壁与左侧盆腔侧壁之间存在一脓腔，该脓腔大小约7×5cm，并与直肠后间隙和肛提肌上间隙相通，脓腔周边组织糜烂严重，脓液色白臭秽，术中吸取脓液约60ml，该脓腔未发生开放，与腹腔不相通，这一点就解释了：为什么患者发生直肠穿孔后，一直没有明显的全腹严重粪性腹膜炎的原因！如下图。
局部脓腔↑↑↑
2、继续探查，发现了一处与上述脓腔相通的直肠破溃口，该穿孔的“破溃口”沿直肠纵行开裂，长约4cm，穿孔处周围组织充血水肿明显，质脆易出血，如下图所示。
直肠穿孔处↑↑↑
术中探查↓↓↓
直肠后间隙及肛提肌上间隙可见大量脓液↑↑↑
手术要点：
①手术探查，经破溃口观察，未发现直肠占位性病变、憩室及IBD，考虑硬便导致的直肠损伤可能性大；
②完全打开局部脓腔，由直肠后间隙直至肛提肌上间隙；
③应用大量双氧水及盐水冲洗脓腔；
④于脓腔间隙内放置左右两根盆腔引流管；
⑤丝线间断缝合+浆肌层包埋缝合直肠破溃口，并于肛门内注射美蓝溶液确保破溃口密闭无渗漏；
⑥HARTMANN术：松解、游离乙状结肠第一曲，扩展左侧Toldts间隙，于直肠破溃口近端，应用切割闭合器离断上段直肠，远端直肠旷置，近端乙状结肠行造口处理，关腹。
术后治疗：给与常规监护、营养支持、抗炎，对症处理措施，目前患者恢复良好。
术后一周腹部切口情况↑↑↑
直肠损伤的处理
直肠损伤具有以下特点：直肠内容物细菌多，直肠周围间隙的疏松间隙内的组织的血液循环差，损伤后极容易感染。
相对于结肠损伤来说，直肠损伤比较少见，所以这方面的研究资料比较少，仅有的10余篇研究文献，也多为回顾性分析，样本量少，证据水平低。目前，治疗原则、治疗方法的理念更新没有结肠损伤的变化大。过去对于直肠损伤手术总结出了“4D”原则：
1、粪便转流（Diversion）；
2、引流（Drainage）；
3、直接修补（DietrepaIr）；
4、直肠冲洗（Distalwashout）。
现在有作者对早期的造口转流提出了质疑，主张非造口的直接修补。但是因为研究少，大多报道的还属于个人经验，没有被广泛接受。一般认为，位于腹膜返折以上的直肠损伤可以按照结肠损伤的处理原则和方法，但是腹膜外的复杂性直肠损伤，因为发生感染后所导致的并发症严重、死亡率高，所以还是应该遵循原来的“4D”手术原则，尤其是强调早期造口的重要性！
手术处理原则腹膜返折以上的直肠损伤，原则上同结肠损伤的处理原则。腹膜返折以下的直肠损伤，手术原则：①积极进行早期彻底手术，而对于复杂重症病人，遵循损伤控制外科的理念，选择损伤控制性的分次手术；②清除失活或失能的组织，干净彻底的冲洗污染，充分引流；③手术方式的选择要考虑到所有的高危因素，存在高危因素的病人要积极施行粪便转流手术（造口），而直肠修复、引流和冲洗可以根据病人情况、医生经验选择。
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直肠肛管损伤的处理流程（Steeleetal，）↑↑↑
致谢
准备了一周，查看了五本工具书，坐在电脑前写了八个小时，谢谢你能看完本文，如果觉得有用就点个赞、转发朋友圈吧！
出诊时间：每周三全天；
出诊地点：广州中医院门诊楼5楼；
诊治范围：结直肠肛门疾病；
“孙锋医生”
