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低位直肠癌诊治新理念和新技术
叶颖江，王杉
中国实用外科杂志,37(6):-
摘要低位直肠是直肠癌高发部位，是治疗的难点，因其特殊的解剖部位和功能，以及其毗邻器官的特殊功能，临床上对低位直肠癌的诊断和治疗进行着广泛而深入的研究，新技术、新理念不断出现，其中包括肛提肌外腹会阴切除术（ELAPE）、经肛门全直肠系膜切除（TaTME），新辅助放化疗后的“等待观察”策略、延期手术和低位前切除综合征等，为低位直肠癌的个体化精确治疗奠定了基础。
作者单位：医院胃肠外科，北京
通信作者：叶颖江，E-mail：yeyingjiang
pkuph.edu.cn大肠癌治疗的难点是直肠癌，而直肠癌治疗的难点在于低位直肠癌。何谓低位直肠癌，《黄家驷外科学》和《格氏解剖学》将直肠分为上、中、下3段以外［1-2］，其他教材或专著多将直肠定义为上下两段，分界点都是腹膜反折，均未描述各段的长度。直肠三分段法将两分段的上段直肠又按照腹膜覆盖3面和单面分为上段和中段，其原则基本不变。男性腹膜反折位置较高，距离肛缘7~9cm；女性较低，距离肛缘5~7cm。所以，对位于腹膜反折以下、相当于距肛缘7cm以内的直肠癌则称为低位直肠癌。由于低位直肠癌位于腹膜反折以下，缺乏浆膜，邻近肛提肌、内外括约肌、前列腺、精囊腺、阴道和子宫等器官和结构，因此，在治疗上，不同于上段直肠癌。近10年来围绕低位直肠癌治疗出现了一些影响临床实践的新技术和新理念。
1重新认识解剖结构对MRI术前分期的意义当外科医生习惯了TNM分期，大肠癌按照黏膜层、黏膜下层、固有肌层和浆膜进行T分期时，发现这种分期并不适合无浆膜覆盖和（或）无直肠系膜的低位直肠癌。鉴于此，影像学研究提出了依据直肠特殊解剖结构的详细的MRI分期标准，详见本期《低位直肠癌磁共振影像学分期的精确评估》一文。术前精确分期是选择恰当治疗方案的依据，也是外科采取最合理手术方式的依据。T3分期进一步分为T3a、T3b、T3c和T3d［3］，不同于美国国家综合癌症网络（NCCN）指南，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南缩小了直肠癌术前放疗适应证范围，建议T3aN0、T3bN0直肠癌可直接行TME手术，只有T3c、T3d和（或）N+直肠癌才接受术前新辅助放化疗［4］。低位直肠癌3期（mrlowrectal，mrLR3）可以行常规的腹会阴联合切除术（abdominoperinealresection，APR）和低位前切除术（lowanteriorresection，LAR）；低位直肠癌4期（mrlowrectal，mrLR4）须行肛提肌外腹会阴切除术（extra-levatorAPE，ELAPE）［5］。
2“等待观察（waitandsee）”策略突破了传统的治疗模式局部进展期低位直肠癌的传统治疗模式为：新辅助放、化疗＋TME手术。“等待观察（waitandsee）”策略是对于放化疗后临床完全缓解（clinical
