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执业医师陪读班年实践技能第一站解读

（8）

真题演练

A1型题

1.肛管皮肤全层纵行裂开并形成感染性溃疡者为（）

A.肛裂

B.皲裂

C.溃疡

D.痔

E.瘘

2.锁肛痔便血的特点是（）

A.黏液脓血便

B.大便带血，颜色鲜红

C.板油样便

D.水样便

E.羊粪样便

答案：AA

知识点总结

肛裂

考点一肛裂的定义与病因病机

肛管的皮趺全层纵行裂开并形成感染性溃疡者称肛裂。中医将本病称为“钩肠痔”“裂痔”等。多发于青壮年,女性多于男性。本病因阴虚津乏或热结肠燥而致大便秘结,排便努责而使肛门皮肤裂伤,然后染毒而逐渐形成慢性溃疡。

考点二肛裂的主要症状与分类

1.主要症状

(1)疼痛

周期性疼痛是肛裂的主要症状。

(2)出血

大便时出血,量不多,鲜红色,有时染红便纸,或附着于粪便表面,有时滴血。

(3)便秘

2.分类

(1)早期肛裂

发病的时间较短,仅在肛管皮肤上有一个小的溃疡,创面颜色浅而色鲜红,边缘较整齐而有弹性。

(2)陈旧性肛裂

陈旧性肛裂的特征为裂口、栉膜带、赘皮性外痔、单口内瘘、肛窦炎、肛乳头炎和肛乳头肥大的六种病理改变。

考点三肛裂的辨证论治

1.血热肠燥证

证候:大便两三日1行,质较干硬,便时肛门疼痛、滴血,裂口色红。腹部胀满,溲黄。舌偏红,脉弦数。

治法:清热润肠通便。

方剂:凉血地黄汤合脾约麻仁丸。

2.阴虚津亏证

证候:大便干结,数日1行,便时疼痛滴血,裂口深红,口干咽燥,五心烦热。舌红,苔少或无苔,脉细数。

治法:养阴清热润肠。

方剂:润肠汤。

3.气滞血瘀证

证候:肛门刺痛明显,肛门紧缩,裂口色紫暗,舌紫黯,脉弦或涩。

治法:理气活血,润肠通便。

方剂:六磨汤加红花、桃仁、赤芍等。

考点四肛裂手术治疗的不同方法及其适应证

1.扩肛法

适用于早期的肛裂,无结缔组织外痔、肛乳头肥大等合并症者。

2.切开疗法

适用于陈旧性肛裂,伴有结缔组织外痔、肛乳头肥大等。

3.肛裂侧切术

适用于不伴有结缔组织外痔、皮下瘘等的陈旧性肛裂。

4.纵切横缝法

适用于陈旧性肛裂伴有肛管狭窄者。

锁肛痔

考点一锁肛痔的主要症状及常用检查方法

1.主要症状

锁肛痔是发生在肛管直肠的恶性肿瘤,病至后期,肿瘤阻塞,肛门狭窄,排便困难,犹如锁住肛门样,故称为锁肛痔。初期表现为直肠黏膜或肛门皮肤一突起小硬结,无明显症状。相当于西医的肛管直肠癌。本病的发病年龄多在40岁以上,偶见于青年人。

(1)便血

是直肠癌常见的早期症状。大便带血,血为鲜红或暗红色,量不多,常同时伴有黏液，呈持续性,此时常被误认为“痔疮”。病情进一步发展,可出现大便次数增多,有里急后重,排便不尽感，粪便中有血、脓、黏液,并有特殊的臭味。

(2)排便习惯改变

也是直肠癌常见的早期症状。表现为排便次数增多,便意频繁,便不尽感等。有时为便秘,同时肛门内有不适或下坠感。

(3)大便变形

病程后期因肠腔狭窄,粪便少,大便形状变细、变扁,并出现腹胀、腹痛、肠鸣音亢进等肠梗阻征象。

(4)转移征象

首先是直接蔓延,后期若侵及膀胱、尿道时有排尿不畅及尿痛、尿频。侵及骶前神经丛时,在直肠内或骶骨部可有剧烈持续性疼痛,并向下腹部、腰部或下肢放射。另外,可经淋巴向上转移至沿直肠上静脉走行的淋巴结。10%~15%的患者在确诊时癌症已经过门静脉血行转移至肝脏,出现肝肿大、腹水和黄疽等。晚期患者可出现食欲不振,全身衰弱无力,贫血,极度消瘦等恶病质表现。

2.常用检查方法

(1)直肠指检

是诊断直肠癌最重要的方法。80%的直肠癌位于手指可触及的部位,肿瘤较大时指检可以清楚地扪到肠壁上的硬块、巨大溃疡或肠腔狭窄。退指后可见指套上染有血、脓和黏液。

(2)直肠镜或乙状结肠镜检查可以确定诊断。

(3)钡剂灌肠检查可以发现肠腔狭窄或钡影残缺等。

(4)其他检查

直肠下端癌肿较大时,女性患者应行阴道及双合诊检查,男性患者必要时应行膀胱镜检查。疑有肝转移时应行B型超声检查、CT或同位素扫描。直肠癌肿侵及肛管而有腹股沟淋巴结肿

大时,应将淋巴结切除活检。

考点二锁肛痔的治疗原则

本病一旦确定诊断,应及早采取根治性手术治疗。

好发部位

3、7、11混合痔、内痔

6、12结缔组织外痔、肛裂痔、哨兵痔

3、9血栓性外痔

外痔治疗

1.结缔组织外痔(赘皮外痔):手术切除

2.静脉曲张外痔:静脉丛剥离术

3.血栓性外痔:血栓剥离术

混合痔治疗

外痔剥离或切除,内痔结扎术

插药疗法(枯痔钉)

内痔或混合痔,但对Ⅲ期疗效差

注射法(硬化萎缩剂或坏死枯脱剂)

各期内痔,兼有贫血者，混合痔

结扎法

贯穿结扎法—Ⅱ~Ⅳ期内痔,纤维性更合适

胶圈套扎法Ⅱ~Ⅳ期内痔及混合痔

PPH术

吻合器痔上黏膜环切钉合术。环型脱出内痔为宜

1.肛瘘

(1)切开疗法

适应症:低位肛漏。高位肛瘘切开时,必须配合挂线疗法。

(2)挂线疗法

适应证:距离肛门4cm以内,有内外口的低位肛漏;亦作为复杂性肛漏的辅助方法。

2.肛裂(疼痛、出血、便秘)

(1)扩肛法

早期肛裂。

(2)切开疗法

陈旧性肛裂伴有结缔组织外痔、乳头肥大等。

(3)肛裂侧切术

陈旧性肛裂。

(4)纵切横缝法

陈旧性肛裂伴有肛管狭窄者。

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