概述

直肠肛管周围间隙包括：

一、肛提肌上间隙

1、骨盆直肠间隙

2、直肠后间隙

3、直肠膀胱间隙

4、肛提肌后间隙

二、肛提肌下间隙

1、粘膜下间隙

2、皮下间隙

3、坐骨直肠间隙

4、肛管后间隙

5、肛管前间隙

6、括约肌间间隙

7、中央间隙

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1、皮下间隙，2、粘膜下间隙，3、括约肌间隙，4、坐骨直肠间隙，5、肛提肌上

1、肛提肌上—骨盆直肠间隙

界限：

上：腹膜

下：肛提肌及其上筋膜

前：膀胱、前列腺、子宫、子宫阔韧带、阴道

后：直肠和直肠侧韧带

内容：

脂肪和疏松结缔组织

2、肛提肌上—直肠后间隙

界限：

上：腹膜反折

下：肛提肌

两侧：直肠侧韧带

内容：

骶神经丛、交感干神经节以及直肠中血管

3、肛提肌上—直肠膀胱间隙

位于直肠与前列腺、精囊腺、膀胱（男）或阴道（女）之间。

界限：

上：腹膜

下：肛提肌

4、肛提肌上—肛提肌后间隙

肛提肌与直肠壁接触处。肛提肌的盆筋膜分为上、下层，其间的裂隙位于直肠后外侧。

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1、肛提肌上—粘膜下间隙

齿状线以上的粘膜与内括约肌之间，向上与直肠粘膜下层延续。含粘膜下肌、内痔静脉丛、淋巴管、弹性纤维。

2、肛提肌下—肛门皮下间隙

位于外括约肌皮下部与肛周皮肤之间，间隙内有皱皮肌、外痔静脉丛、淋巴管、神经和脂肪组织。

皮下间隙边界：

内侧：粘膜下间隙

外侧：坐骨直肠间隙

3、肛提肌下—坐骨肛管周围间隙

肛管直肠两侧，为成对的楔状腔隙，容积约60-90ml

界限：

尖：盆膈下筋膜与闭孔筋膜的汇合处

底：肛门三角区的皮肤和浅筋膜

外侧壁：坐骨结节、闭孔內肌及其筋膜

内侧壁：肛门外括约肌、肛提肌、尾骨肌及盆膈下筋膜

后壁：臀大肌和骶结节韧带

前壁：尿生殖膈

即：一尖一底四壁

隐窝：

前隐窝和后隐窝

内容：

1、Alcock管（阴部管）：位于间隙的外侧壁上，内含阴部内动静脉和阴部神经

2、痔下血管

3、S2、S3和S4神经

4、脂肪组织

4、肛提肌下—肛管后间隙

肛管后浅间隙：

位于肛尾韧带的浅面，与肛管后浅间隙相通。此间隙感染仅限于皮下组织，不会至其他间隙。

肛管后深间隙：

位于肛尾韧带的深面，与两侧坐骨直肠间隙交通，脓液可以从一侧坐骨直肠间隙经肛管后深间隙流至对侧，形成马蹄铁形瘘管。

5、肛提肌下—肛管前间隙

肛管前浅间隙：

位于会阴体的浅面，与肛管后浅间隙相通。

肛管前深间隙：

位于会阴体的深面，比肛管后深间隙小。

6、肛提肌下—括约肌间间隙

1、括约肌间内侧隙：与粘膜下间隙交通

2、纵肌内侧隙：与骨盆直肠间隙交通

3、纵肌外侧隙：与坐骨直肠间隙交通

4、括约肌间外侧隙：与坐骨直肠间隙交通

7、肛提肌下—中央间隙及其交通

位于联合纵肌下端与外括约肌皮下部之间，环绕肛管下部一周。

界限：

外侧：坐骨直肠间隙

内侧：粘膜下间隙

下部：皮下间隙

上部：括约肌间间隙和骨盆直肠间隙

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什么是联合纵肌？

联合纵肌像网一样穿插分布在内外括约肌之间，具有固定痔血管丛和肌肉、肛管和皮肤的重要作用。

联合纵肌在内外括约肌之间纵行向下主要有3个方向：

①向内侧，穿过内括约肌层，分布在肛管上皮形成非常薄的纤维肌束而固定栉膜也称作Tritz韧带；

②在内外括约肌之间纵行向下分布在外括肌的皮下部和浅部，形成结缔组织性纤维膈膜，将坐骨直肠窝分隔为坐骨直肠窝间隙和肛门周围间隙；

③穿过外括约肌皮下部形成终末纤维与肛门周围的皮肤相固定，也称为肛门皱皮肌，纵肌收缩可使肛门呈放射状态收拢。

--直肠肛管周围脓肿常见类型--

1、肛周脓肿，2、括约肌间脓肿，3、坐骨直肠窝脓肿，4、骨盆直肠窝脓肿

1、肛周皮下脓肿

属于最表浅的脓肿，分布在肛缘皮下，以后侧和两侧居多。感染途径是肛窦和肛缘皮肤，病灶多局限，很少向周围蔓延。内口在病灶相对应的齿线位置。局限性红肿，疼痛明显，但很少发热。

2、会阴筋膜下脓肿

位于肛门前侧，主要是男性，会一直延伸到阴囊根部。这一部位的脓肿分深浅两层。感染途径是肛门前侧齿线处的肛窦和裂伤的肛管皮肤，所以内口一般也位于此处。发病后如果没有得到及时治疗，往往会向阴囊蔓延。临床表现同皮下脓肿。

3、肛管后间隙脓肿

位于肛门后侧，分深浅两层，浅层和肛周皮下间隙相通。深层通向两侧坐骨直肠窝。感染途径是齿线处后侧肛窦和肛门后侧裂口。内口多在后正中齿线位置。发病后易向两侧蔓延。疼痛明显，发热或不发热，局部红肿明显。

4、坐骨直肠窝脓肿

这是肛周最大的脓肿，左右各一个，并通过肛管后深间隙相通。感染途径基本都是肛窦，内口位置有两种可能，一是和病灶相对应位置，一是后正中。一侧脓肿会向对侧蔓延，形成马蹄或半马蹄形脓肿。绝大部分复杂肛瘘都是来源于这一部位的脓肿。红肿热痛均明显。患者坐卧不安，饮食不下，非常痛苦。

5、括约肌间间隙脓肿

是指内外括约肌之间，是众多肛周感染的原发部位。因大部分肛腺的腺体位于括约肌之间。细菌往往是先在这里感染，然后再向其他个间隙扩散蔓延。其内口没有确定部位，但以后正中齿线位为多，蔓延方向也不定。疼痛明显，早期红肿不明显，肛门可松弛，广泛压痛。

6、直肠黏膜下脓肿

直肠下端黏膜下，前后左右都有，属于高位脓肿，细菌入侵途径是肛窦，病灶多局限，也很少向周围蔓延，内口和病灶在同一位置。很少发热，以坠胀和便意感为主要表现，指诊可触及直肠下端柔软隆起。

7、直肠后间隙脓肿

位于直肠后侧，是所有脓肿中位置最高的。细菌感染途径是肛窦，内口在后正中齿线处，发病后有可能向两侧骨盆直肠间隙蔓延，形成高位马蹄脓肿和肛瘘，临床治疗难度大。疼痛显著或不显著，坠胀、便意感，发热，直肠后侧触及较硬隆起，肛直环瘢痕样变。

8、骨盆直肠窝脓肿

位于直肠下端的两侧，左右各一，盆底之上，腹膜之下，下面对应的坐骨直肠间隙，属于高位脓肿。感染途径是肛窦，内口多位于后正中齿线，发病后有可能借道直肠后间隙向对侧蔓延，也可能向下蔓延至坐骨直肠间隙。表现同直肠后脓肿，可在直肠下端两侧触及较硬隆起。

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肛瘘类型

括约肌外瘘可以继发于肛瘘，外括约肌外瘘还可由医源性创伤或特殊肛肠疾病（克鲁恩病，直肠癌和溃疡性结肠炎）。

伴有高位盲道的括约肌肛瘘

括约肌间上肛瘘

括约肌间肛瘘（单纯低位）

括约肌间脓肿（扩展至肛提肌上）

经括约肌肛瘘（低位）

经括约肌肛瘘（中位）

以上经括约肌肛瘘还可至肛提肌上或下盲端肛瘘经括约肌肛瘘（高位）

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