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年，《抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识》正式发布。年，学会专家又对共识内容进行更新。依托新版共识，徐懋教授在年北京市医学会麻醉学分会学术年会的讲课中，针对应用抗凝或抗血小板药物患者围术期区域麻醉管理的临床实践及相关问题做精彩讲解。
01处理总则应用抗凝或抗血小板药物（以下简称抗栓治疗）的人群进行区域麻醉与镇痛管理时，应注意遵循以下原则：①衡量患者基础疾病是否必须接受抗栓治疗；②抗栓治疗是否增加外科手术的出血风险；③抗栓治疗对麻醉可能产生的影响，如神经压迫、失血性休克等；④抗栓时间是否足够；⑤针对特殊患者，围术期抗栓治疗方案应由多学科医师共同讨论制定。
02椎管内阻滞相关风险椎管内血肿导致神经损伤，其在欧美发病率约1/15万~1/22万。严重的椎管内血肿可引起脊髓神经麻痹症状，主要表现为感觉或运动功能障碍（68%）或肠道/膀胱功能障碍（8%）等神经系统损害症状，而不是严重的神经根性疼痛。椎管内血肿导致神经损伤是围术期使用抗栓药物时需着重考虑的严重并发症之一。
日本学者统计分析了3,,例神经轴索麻醉患者的资料后得出结论，椎管内血肿发生率为27/万、椎管内脓肿发生率为10/万，但研究显示抗栓治疗与这些并发症之间没有显著相关性，研究结果于年正式发表在CanJAnesth。
按阻滞部位考虑，区域麻醉操作时出血及血肿形成风险由高到低依次为：①留置导管的硬膜外腔阻滞；②单次硬膜外腔阻滞、蛛网膜下腔阻滞；③椎旁神经阻滞（椎旁神经阻滞、腰丛神经阻滞、颈深丛阻滞）；④深层神经阻滞（近端坐骨神经阻滞等）；⑤浅表血管周围神经阻滞（股神经阻滞、腋路臂丛神经阻滞等）；⑥筋膜神经阻滞（髂腹股沟神经阻滞、髂腹下神经阻滞、腹横肌平面阻滞等）；⑦浅表神经阻滞（颈浅丛阻滞等）。
03抗血小板治疗抗栓治疗包括抗血小板药物和抗凝药物两个方面。抗血小板药物具有起效慢、出血风险低等特点。抗凝药物抗栓具有起效快、出血风险高的特点。抗血小板药物作用途径如图1所示。
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图1抗血小板药物作用途径
非甾体类抗炎药（NASIDs）
在硬膜外腔阻滞或蛛网膜下腔阻滞的患者中，NSAIDs似乎不会显著增加椎管内血肿的发生风险。单独应用NSAIDs（包括阿司匹林）不会影响椎管内阻滞的实施，但是麻醉科医师需要综合考虑使用的其他药物和患者病情等因素。选择性 化酶（COX）-2抑制剂对血小板功能的影响很小，可以在需要接受抗凝治疗的患者中应用。
P2Y12受体拮抗剂
P2Y12受体拮抗剂是一类作用于血小板P2Y12受体，对二 腺苷引起的血小板聚集起抑制作用的药物，临床常用的P2Y12受体拮抗剂（噻吩并砒啶）包括噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷。术前，根据药物说明书和手术管理经验，停用噻吩并砒啶治疗和椎管内阻滞之间建议的时间为噻氯匹定10天、氯吡格雷5~7天、普拉格雷7~10天；术后24小时可再次使用噻吩并砒啶治疗。普拉格雷或替格瑞洛快速起效，接受其治疗的患者不应椎管内导管留置。噻氯匹定和氯吡格雷的抗血小板效果较慢，不给予负荷剂量的抗血小板药物，则可以将椎管内导管维持至术后1~2天。如果不施用负荷剂量的药物，可以在移除穿刺针/导管后立即恢复噻吩并砒啶口服治疗；如果施用负荷剂量，建议导管拔除和术后用药的时间间隔为6小时。
坎格瑞洛（非噻吩并砒啶）是一种新型P2Y12受体拮抗剂，具有半衰期短的特点，术前3小时停药即可以消除药效，尤其是对于发生心血管事件高风险人群更为受益，同样麻醉科医师更为方便，建议导管拔出后8小时给予坎格瑞洛 次术后剂量，其存在残余效应情况下进行或维持神经轴索阻滞相关的严重出血风险尚不清楚。
血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂
血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂主要用于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）围术期，需要注意的是该类患者通常接受双重抗血小板治疗，抗血小板治疗血栓栓塞风险如表1所示。①血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对血小板聚集产生影响：阿昔单抗使用后血小板聚集功能恢复正常时间需要24~48小时，依替巴肽和替罗非班为4~8小时；②术前管理：术前应用此类药物的患者，建议避免神经轴索阻滞技术，直至药效消除；③术后管理：尽管血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在手术后4周内禁用，但是如果在术后应用椎管内置管给药同时紧急施用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，建议硬膜外腔用药应限于最小化感觉和运动阻滞的药物，以便于评估神经功能并且对患者进行神经功能学监测。
表1抗血小板治疗血栓栓塞风险
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针对PCI治疗后患者接受区域麻醉与镇痛的停药问题：需要综合评估缺血性风险，包括PCI到手术时间间隔、过早停止双抗治疗、支架类型、临床特征、血管特征等问题。欧洲心脏病学会年年会在西班牙巴塞罗那盛大召开，大会发布推荐稳定性冠脉疾病术后双联抗血小板治疗需维持6月以上，ACS术后双联抗血小板治疗则需维持12月以上，然后考虑停药接受区域麻醉下择期手术；除了支架类型、药物等，麻醉科医师另外需要重要考虑的因素是ACS与稳定性缺血性心脏病（SIHD）的区别，ACS患者比SIHD患者有更大的血栓形成导致心血管风险。
PCI术后可通过桥接治疗降低血栓形成风险：PCI术后需要接受手术，高危患者必要时停药后考虑进行静脉抗血小板药物的桥接治疗，其中坎格瑞洛不依赖肾功能，半衰期短（3~6分钟），停药后血小板功能在60分钟内恢复；替罗非班和依替巴肽药物消除相较缓慢一些，术前至少停药4~8小时；持续输注导致血小板功能几乎完全抑制，出血并发症的可能性更高。
针对缺血性脑卒中患者停药接受区域麻醉，是否停药？《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》建议缺血性脑卒中患者抗栓治疗维持9个月后停药接受手术更为安全；必须双联抗血小板建议至少维持3个月可停药接受择期手术；手术推迟风险高则建议至少维持1个月方可进行手术。此类患者如果需要接受区域麻醉，除了椎管内麻醉血肿的风险考虑，重要的是，还要从患者综合利益考虑，要同时兼顾停药后心脑血管的风险评估（图2）。
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图2缺血性脑卒中/TIA患者围术期脑卒中/TIA再发风险分级流程图（图引自《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》）
04 抗凝药物治疗围术期抗凝药物治疗血栓栓塞风险分层
高危患者接受区域麻醉时，在停抗栓药物后需桥接治疗。高危患者包括机械性心脏瓣膜患者、近期（3个月内）发生脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、静脉血栓栓塞症（VTE）、严重血栓形成倾向等。
药物预防
肝素（UFH） 肝素主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ起到抑制作用。需要指出的是肝素类分子只有分子量在5,D以上才具有抗Ⅱa活性。普通肝素在我国围术期应用较少，在欧美国家围术期应用较多。肝素＜1.5万U时阻滞前需停药4~6小时；＜2万U停药12小时；＞2万U时停药24小时。
术中静脉肝素化通常是指在手术期间静脉内注射5,~10,U肝素，特别是血管手术，椎管内穿刺与肝素化之间应保持1小时的间隔，并且避免使用其他抗血栓药物，有必要时麻醉科医师应当与外科医师进行直接交流；凝血功能恢复正常时拔除硬膜外导管，术后应严密监测血肿形成的体征与症状；对于任何原因已知存在凝血疾病者应避免区域阻滞技术，如果发生穿刺引起的硬膜外血管损伤情况，手术应延迟24小时；严格控制肝素效应并进行适当的拮抗。
低分子肝素（LMWH） 预防剂量的低分子肝素在接受区域阻滞前12小时停药，治疗剂量在接受区域阻滞前24小时停药。需要注意的是，不同类型低分子肝素的预防及治疗剂量有所区别，需要熟悉不同药物的预防和治疗剂量，以防发生误判导致相关风险。
华法林 ①口服华法林一般在阻滞前5天停药，且国际标准化比值（INR）正常；②若INR＞1.5时进行手术，可口服1~2mg维生素K，急诊手术维生素K剂量调整为2.5~5mg；INR≤1.5时可移除导管（40%活性可维持凝血）；INR在1.5~3.0时撤管需谨慎；INR＞3.0时暂缓撤管并将华法林减量。
新型口服抗凝药物（NOACs） NOACs日益广泛应用于心血管疾病，麻醉科医师需着重
