舒雯琪

中国医院重症医学科

侵袭性真菌病是指真菌侵犯人体，在组织、器官、血液中生长繁殖，并导致炎症反应及组织损伤。移植物抗宿主病、造血干细胞移植和接受化疗后的血液肿瘤中性粒细胞减少阶段的患者是侵袭性真菌感染的高危人群。并且有报道称一些ICU患者缺乏经典的危险因素，包括慢性阻塞性肺疾病（COPD），全身使用皮质类固醇，晚期肝病，严重脓毒症，脓毒性休克和急性肾功能衰竭。IFD增加患者住院时间，显著影响患者预后。及时应用抗真菌药物可以降低高危患者IPA相关病死率。选择合理、有效、经济的治疗药物及方案至关重要。

目前治疗侵袭性真菌感染的药物包括多烯类、三唑类、核苷类似物、棘白菌素类。各类抗真菌药物结构差异、靶点不同导致其药动学、药效学不一致，在适应证、临床应用的安全性、不良反应等方面也存在差异。棘白菌素是半合成两性脂肽类抗真菌药，通过非竞争性抑制真菌细胞壁骨架蛋白（1,3）-β-D葡聚糖的生物合成，使真菌细胞壁稳定性下降，从而导致真菌裂解、死亡。由于哺乳动物细胞内不存在（1,3）-β-D葡聚糖合成酶，该类药物在人体内具有较高的安全性。棘白菌素类抗真菌药物抗菌谱广，无交叉耐药，故能应用于多种全身性真菌感染。

米卡芬净隶属于棘白菌素类抗真菌药物，商品名为米开民，于年于美国批准上市，年于中国上市。其对侵袭性真菌病的预防及治疗都有良好的疗效，且药物不良反应少，可以安全有效地应用于侵袭性念珠菌病的危重患者[1]，被推荐用于危重患者侵袭性真菌病的一线药物[2]

在抗菌活性方面，米卡芬净对念珠菌属具有杀菌作用，对耐药菌仍有效，可抑制曲霉菌属的孢子发芽和菌丝生长。不仅如此，最近有研究表明其可以改变念球菌生物膜的形成，并具有间接的免疫调节作用[3]。口服生物利用率低，静脉给药符合线性药代动力学。推荐剂量50-mg/d，研究表明[4]，在白念珠菌、光滑念珠菌、烟曲霉菌感染的患者中，每天静脉给予米卡芬净mg，其血液、肺部、腹水等组织液的药物浓度能在24h内保持在最低抑菌浓度，对于肥胖BMI?45kg/m2的重症患者，有研究表明mg剂量是不够的，需增加剂量至mg[5]。对于住在ICU的重症患者是否需要加大剂量及新生儿及幼儿用药剂量仍在讨论之中。但在一项前瞻性研究中，在接受AN69膜的连续静脉-静脉血液透析滤过的患者中没有改变剂的必要性[6]。且不同于卡泊芬净，米卡芬净无需首次负荷剂量，给药当天即可达到有效血药浓度。

近年来，由于各种原因引起的免疫低下患者增多，侵袭性真菌感染发病率上升，预防用药是避免其发生的独立的保护性因素[7]。在预防用药方面，近期的一项随机临床试验结果表明，对ICU获得性脓毒症患者，经验性米卡芬净抗真菌治疗虽然不能改善28d无侵袭性真菌感染的生存率，但可降低新发侵袭性真菌感染的发生率[8]。最新一项随机对照研究，选取接受化疗的急性粒细胞白血病、骨髓异常综合征患者共例（58例为米卡芬净组和55例泊沙康唑组），米卡芬净和泊沙康唑组预防失败率分别有34.5%和52.7%（P=0.），也说明其较好的预防效果[9]。不仅如此，在异基因造血干细胞移植患者中，其对霉菌感染也有着良好的预防作用[10]。在治疗方面，一项大型随机、双盲、多中心、非劣效性Ⅲ期临床试验比较了米卡芬净和两性霉素B脂质体在侵袭性念珠菌感染中的疗效,表明其有着良好的治疗疗效。另一项研究也表明，无论是否存在中性粒细胞缺乏，其对侵袭性念球菌都有着良好的疗效[11]。一项来自中国的临床研究表明，对于疑似及确诊的侵袭性曲霉感染，米卡芬净都被证明是安全、有效的[12]。一项用米卡芬净治疗曲霉菌感染的回顾性分析报告指出，米卡芬净具有很好的胃肠道耐受性，体内、体外对曲霉菌都有很好的敏感性，无论是单药治疗还是联合治疗[13]。

安全性方面，米开民主要经肝代谢，约40%经胆汁排泄，有少于15%的药物以原型形式经肾排泄。米卡芬净组不良反应主要有皮疹、LFT水平升高、胃肠道反应以及转氨酶升高。一项前瞻性非介入性观察研究表明米卡芬净在临床上是有效的治疗侵袭性念珠菌和曲霉感染药物，并且使用并没有增加肝功能障碍的风险，即使基础ALT就存在异常[14]。

综上，米卡芬净无论是在侵袭性真菌病的预防还是治疗方面都有着良好的疗效，且药物不良反应少。

参考文献：

[1]vandeGeestPJ,HunfeldNG，Micafunginvesusanidulafungininciticallyillpatientswithinvasivecandidiasis:aetospectivestudy.BMCInfectDis.;16:.[2]PEAF.CuentphamacologicalconceptsfowiseuseofechinocandinsintheteatmentofCandidainfectionsinsepticciticallyillpatients．ExpetＲevAntiInfectThe.;11(10):-．[3]SimitsopoulouM,ChlichliaK,KypitziD,etal.AntimicobAgentsChemothe.;62(8).[4]YamadaN,KumadaK,KishinoS,etal.Distibutionofmicafungininthetissuefluidsofpatientswithinvasivefungalinfections.JInfectChemothe.;17(5):-．[5]MasedaE,GauS,LuqueS，etal.Populationphamacokinetics/phamacodynamicsofmicafunginagainstCandidaspeciesinobese,citicallyill,andmobidlyobeseciticallyillpatients.CitCae.;22(1):94[6]VossenMG,KnaflD,HaidingeM,etal.MicafunginPlasmaLevelsAeNotAffectedbyContinuousRenalReplacementTheapy:ExpeienceinCiticallyIllPatients.AntimicobAgentsChemothe.;61(8).[7]李艳，于力．恶性血液病患者侵袭性真菌病初级预防的现状与未来.中国实验血液学杂志.;25(2):-。[8]TimsitJF,AzoulayE,SchwebelC,etal.EmpiicalmicafunginteatmentandsuvivalwithoutinvasivefungalinfectioninadultswithICU-acquiedsepsis,candidacolonization,andmultipleoganfailue:theEMPIRICUSandomizedclinicaltial.JAMA.;(15):-.[9]EpsteinDJ,SeoSK,HuangYT,etal.Micafunginvesusposaconazolepophylaxisinacuteleukemiaomyelodysplasticsyndome:Aandomizedstudy.JInfect.May7.[10]RosilloC,AvilaAM,HuangYT,etal.Sequentialsystematicanti-moldpophylaxiswithmicafunginandvoiconazoleesultsinveylowincidenceofinvasivemoldinfectionsinpatientsundegoingallogeneichematopoieticstemcelltansplantation.TansplInfectDis.:e.[11]ChandasekaP,SiohiB,SeibelNL,etal.Efficacyofmicafunginfotheteatmentofinvasivecandidiasisandcandidaemiainpatientswithneutopenia.Mycoses.;61(5):-.[12]JiY,SongY,ZhouF,etal.Efficacyandsafetyofmicafunginfotheteatmentofpatientswithpovenopobableinvasiveaspegillosis:Anon-