第六节白血病

概述

白血病(leukemia)是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。因白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中，白血病细胞大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血细胞受抑制。

根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，白血病可分为急性和慢性两大类。急性白血病(AL)的细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞及早期幼稚细胞，病情发展迅速，自然病程仅数个月。慢性白血病(CL)的细胞分化停滞在较晚阶段，多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞，病情发展慢，自然病程为数年。其次，根据主要受累的细胞系列可将急性白血病分为急性髓细胞白血病(简称急粒白血病或急粒，AML)和急性淋巴细胞白血病(简称急淋白血病或急淋，ALL)。慢性白血病则分为慢性髓细胞白血病(简称慢粒白血病或慢粒，CML)、慢性淋巴细胞白血病(简称慢淋白血病或慢淋，CLL)及少见毛细胞白血病(HCL)、幼淋巴细胞白血病(PLL)等。我国白血病发病率与亚洲其他国家相近，低于欧美国家，约为2.76/10万。在恶性肿瘤死亡率中，白血病居第6位(男性)和第8位(女性)，儿童及35岁以下成人中则居第1位。

本病可归属于中医学“急劳”“热劳”“血证”“瘟毒”“虚劳”“癥积”等病证范畴。

一、西医病因病理

白血病的病因及发病机制尚未阐明。其发病可能与生物、物理、化学等因素有关。

1.生物因素主要是病毒和免疫功能异常。成人T细胞白血病/淋巴瘤(ATL)是由人类T淋巴细胞病毒Ⅰ型(humanTlymphocytotrophicvirus-I，HTLV-I)所致。病毒感染机体后，作为内源性病毒整合并潜伏在宿主细胞内，一旦在某些理化因素作用下，即被激活表达而诱发白血病；或作为外源性病毒由外界以横向方式传播感染，直接致病。部分免疫功能异常者，白血病危险度会增加。

2.物理因素包括X射线、γ射线等电离辐射。日本广岛及长崎受原子弹袭击后，幸存者中白血病发病率比未受照射的人群高数十倍。此外，过去对强直性脊椎炎用放射治疗，真性红细胞增多症用32磷治疗，其白血病发病率也较对照组高。研究表明，大面积和大剂量照射可使骨髓抑制和机体免疫力下降，DNA突变、断裂和重组，导致白血病的发生。

3.化学因素苯的致白血病作用已经肯定。多年接触苯以及含有苯的有机溶剂与白血病发生有关。早年制鞋工人(接触含苯胶水)的发病率高于正常人群3~20倍。抗肿瘤药中的烷化剂被公认有致白血病作用。乙双吗啉是乙亚胺的衍生物，具有极强的致染色体畸变和致白血病作用，与白血病的发生有明显关系。氯霉素、保泰松亦可能有致白血病作用。

4.遗传因素家族性白血病约占白血病的7‰。单卵孪生子，如果一人发生白血病，另一人的发病率达1/5，比双卵孪生子高12倍。Downs综合征(唐氏综合征)有21号染色体3体改变，其白血病发病率达50/10万，比正常人群高20倍。先天性再生障碍性贫血(Fanconi贫血)、Bloom综合征及先天性免疫球蛋白缺乏症等白血病发病率均较高，表明白血病与遗传因素有关。

5.其他血液病某些血液病最终可能发展为白血病，如骨髓增生异常综合征(MDS)、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。

一般来说，白血病发生至少有两个阶段:①各种原因所致的单个细胞原癌基因决定性的突变，导致克隆性的异常造血细胞生成；②进一步的遗传学改变可能涉及一个或多个癌基因的激活和抑癌基因的失活，从而导致白血病。通常理化因素先引起单个细胞突变，而后因机体遗传易感性和免疫力低下，病毒感染、染色体畸变等激活了癌基因，并使部分抑癌基因失活(如p53突变或失活)及凋亡，抑癌基因(如bcl-2)过度表达，导致突变细胞凋亡受阻，恶性增殖。二、中医病因病机

中医对本病病因的认识包括热毒和正虚两方面，多因热毒久蕴、浊邪内结、正气虚衰而致精髓被扰、瘀血内阻而成。

1.热毒久蕴，精髓被扰热毒有外来和内生之分。外来邪毒多为时令温毒之邪，如湿毒、火毒等。内生热毒一是因为脏腑功能失调，气血阴阳失衡，浊热内滞，郁久蕴毒。或母体罹患热病，热毒内着于胎，蕴蓄不散，深伏胎儿精血骨髓，消灼人体精血。热毒深伏体内，一旦热毒渐盛或正气被郁，便随之病发。热毒蕴结，损伤脏腑，攻注骨髓，精髓被扰，阴阳气血失调，因而致病。

2.正气虚衰禀赋不足、七情内伤、饮食劳倦、房劳过度，损伤人体正气，五脏虚损，正气衰弱，是白血病发病的内在因素。或因机体阴精不足，或因热毒蕴久，消灼阴液，阴虚火旺，扰乱精髓，生化失常；或脾胃受损，生化不足，气血亏虚，不胜邪扰，虚风贼邪伤肾损骨伤髓。

3.浊邪内结，瘀血内阻邪毒内蕴，与气血互结，导致气滞血瘀，或邪毒损伤脏腑，留饮成痰，痰瘀互结，渐成癥积等证。

总之，中医学认为白血病的主要病因为热毒和正虚，病性为本虚标实。正气亏虚为本，温热毒邪肆虐为标，多以标实为主。病位在骨髓，表现在营血，与肾、肝、脾有关。白血病的成因与正气不足，邪毒内陷血脉，阻碍气血生化；或因有害物质伤及营血、肾精，累及骨髓，气血生化失常等有关。以发热、出血、血亏、骨痛、癥块等为临床特征；病性多属虚实夹杂，病情危重，预后差。

急性白血病

急性白血病(acuteleukemia，AL)是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞(白血病细胞)大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各脏器组织，抑制正常造血细胞。主要表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。

国际上常用的法美英(FAB)分类法将急性白血病(AL)分为急性髓细胞白血病(AML)及急性淋巴细胞白血病(ALL)两大类。这两类还可分成多种亚型。

1.急性髓细胞白血病(AML)共分8型。

M0(急性髓细胞白血病微分化型):骨髓原始细胞﹥30％，无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显，光镜下髓过氧化物酶(MPO)及苏丹黑B阳性细胞3％；在电镜下MPO(﹢)；CD33或CD13等髓系标志可呈阳性，淋系抗原通常为阴性，血小板抗原阴性。

M1(急性粒细胞白血病未分化型):原粒细胞(Ⅰ型﹢Ⅱ型，原粒细胞浆中无颗粒为Ⅰ型，出现少数颗粒为Ⅱ型)占骨髓非红系有核细胞(NEC，指不包括浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所有红系有核细胞的骨髓有核细胞计数)的90％以上，其中至少3％以上细胞为MPO(﹢)。

M2(急性粒细胞白血病部分分化型):原粒细胞占骨髓NEC的30％~89％，单核细胞20％，其他粒细胞﹥10％。

M3(急性早幼粒细胞白血病):骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，此类细胞在NEC中﹥30％。

M4(急性粒-单核细胞白血病):骨髓中原始细胞占NEC的30％以上，各阶段粒细胞占30％~80％，各阶段单核细胞﹥20％。

M4E0除上述M4型各特点外，嗜酸性粒细胞在NEC中≥5％。

M5(急性单核细胞白血病):骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞≥80％。如果原单核细胞≥80％为M5a，80％为M5b。

M6(红白血病):骨髓中幼红细胞≥50％，NEC中原始细胞(Ⅰ型﹢Ⅱ型)≥30％。

M7(急性巨核细胞白血病):骨髓中原始巨核细胞≥30％，血小板抗原阳性，血小板过氧化酶阳性。

2.急性淋巴细胞白血病(ALL)共分3型。

L1:原始和幼淋巴细胞以小细胞(直径≤12μm)为主。

L2:原始和幼淋巴细胞以大细胞(直径﹥12μm)为主。

L3:原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深。

WHO髓系和淋巴肿瘤分类法()将患者临床特点与形态学(morphology)和细胞化学、免疫学(immunology)、细胞遗传学(cytogenetics)和分子生物学(molecularbiology)结合起来，形成MICM分型。

AL起病急缓不一。发病急者可以是突然高热，类似“感冒”，也可以是严重的出血。缓慢者常为脸色苍白、皮肤紫癜、月经过多或拔牙后出血难止而就医时被发现。

一、正常骨髓造血功能受抑制表现

1.贫血部分患者因病程短可无贫血。半数患者就诊时已有重度贫血。

2.发热半数的患者以发热为早期表现。可低热，亦可高达39℃~40℃以上，伴有畏寒、出汗等。虽然白血病本身可以发热，但高热往往提示有继发感染。感染可发生在各个部位，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，可发生溃疡或坏死；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见，严重时可致败血症。最常见的致病菌为革兰阴性杆菌，长期应用抗生素者，可出现真菌感染。因伴免疫功能缺陷，可有病毒感染。

3.出血急性白血病以出血为早期表现者近40％。出血可发生在全身各部，以皮肤瘀点瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。眼底出血可致视力障碍。急性早幼粒白血病易并发生凝血异常而出现全身广泛性出血。颅内出血时有头痛、呕吐、瞳孔大小不对称，甚至昏迷而死亡。有资料表明，急性白血病死于出血者占62.24％，其中87％为颅内出血。

二、白血病细胞增殖浸润的表现

1.淋巴结和肝脾肿大淋巴结肿大以急淋白血病较多见。纵隔淋巴结肿大常见于T细胞急淋白血病。白血病患者可有轻至中度肝脾肿大，除慢粒白血病急性变，巨脾很罕见。

2.骨骼和关节患者常有胸骨下段局部压痛。可出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童多见。发生骨髓坏死时，可以引起骨骼剧痛。

3.眼部粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤(granulocyticsar







































中医治疗白癜风方法