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腹腔镜子宫切除术，定义为子宫血管的腹腔镜结扎术，是腹式子宫切除术的替代方法，更加注重输尿管的鉴别和袖套悬吊术。腹腔镜子宫切除术（LH）很少用于治疗异常子宫出血（AUB），这是因为正常大小的子宫没有其他相关的病变！大多数这些病例可以在不使用腹腔镜的情况下阴道完成[1]。

背景

LH并非偶然发生。在这个著名的活动之前获得了必要的技能。它们发生在摄像机可用之前。对于站在患者左侧的右手外科医生，当外科医生的右手握住腹腔镜时，需要左手技能。腹腔镜子宫切除术是从作者在20世纪70年代末和80年代初期的承诺演变而来的，通过阴道和腹腔镜手术的组合使所有病例的腹部切口最小化。作者在年的发现促进了这种选择，即漏斗骨盆韧带的双极干燥有效地控制了卵巢血液供应的出血。在接下来的10年里，作者使用腹腔镜帮助开始或完成阴道子宫切除术，基本上做了今天所谓的LAVH。年以后，在接下来的25年里，作者做了不到20次剖腹手术。

作者于年开始私人诊所，阴式手术是作者感兴趣的主要领域。那一年，作者是一家不孕不育诊所的顾问，这家诊所有超过名从未接受过腹腔镜检查的活跃患者。在住院医师培训期间，作者做了一次不孕症诊断性腹腔镜检查，并在指示时，通常在2个月后进行膝关节置换手术，切除卵巢子宫内膜异位症和分离输卵管粘连。在那年之前，作者意识到许多这些手术可以在诊断性腹腔镜检查时完成。在20世纪70年代后期，死胡同被认为是“无人之地”，并且通过骶前神经切除术治疗了那里的疼痛。年，作者在波士顿马拉松周期间拜访了BobHunt后，开始使用带有CLEF光源系统的OlympusOM2相机对作者的所有操作进行了光学记录。（作者买了自己的设备。）年以前，作者使用腹腔镜作为阴道全子宫切除术（TVH）的一部分，每当使用纯阴道手术时都会感到不舒服。因此，到年，作者做了许多腹腔镜卵巢切除术和TVH粘连程序的裂解。今天这些案件将被称为LAVH[2-4]。作者认为-是作者学习曲线的年代，因为作者准备成为一名成功的腹腔镜外科医生。到年，作者有能力完成腹腔镜或阴道的几乎所有妇科手术，包括肿瘤科。那年夏天，作者在法国克莱蒙费朗度过了两天，与Bruhat教授和他的团队一起让作者有信心继续沿着这条路走下去，因为没有人在美国做这些手术。年，作者在ACOG进行了腹腔镜治疗盆腔脓肿，并在AAGL进行了腹腔镜子宫内膜瘤切除术和腹腔镜电外科卵巢切除术。作者很快就开始教授这些技术，因为它们被认为是原创的，并在未来20年在AAGL教授高级腹腔镜课程。一年前，RonLevine在访问德国基尔的KurtSemm后，使用endoloop缝合线进行了腹腔镜卵巢切除术。然后，罗恩于年4月在路易斯维尔组建了第一个美国独立式腹腔镜手术课程，并邀请作者作为该系的一部分，与Semm，Hulka和Hasson一起。KurtSemm用他破碎的英语告诉作者“你学会缝合，你成为王”。他不喜欢作者使用电外科手术。再次，请注意这些操作是由操作外科医生用右眼观察手术区域完成的，同时用右手握住腹腔镜，在年之前只需要很少的帮助。在整个20世纪80年代的剩余时间里，作者使用作者的眼睛和一个分束器到视频监视器，所以作者的助理外科技术员和作者的学生可以看到。在20世纪90年代，作者改用了更传统的视频观察技术，但用右手拿着相机。作者很少使用医生助理，因此护士或麻醉师在作者缝合时拿着相机。随着当今可疑的新技术，大多数这些技术已经消失。

第一次腹腔镜子宫切除术

文献中记录的第一次腹腔镜子宫切除术是在年1月完成的。这被称为腹腔镜子宫切除术，因为腹腔镜确保了子宫的主要血液供应。该手术与全腹腔镜子宫切除术（TLH）的唯一区别在于阴道袖口是阴道闭合的[5-8]。该病例涉及14周大的症状性子宫肌瘤。使用3mm和5mm的下象限套管针。作者解剖，干燥并分开了左侧漏斗骨盆韧带和右侧子宫卵巢韧带。作者暴露了每侧的输尿管和子宫血管。作者决定用双极干燥结扎子宫血管而不是从阴道下面完成手术，这是作者惯常的习惯。每侧的子宫动脉和静脉已被镂空。每个输尿管都暴露在外，以证明它们与双极干燥能量区域的距离。电流表用于监测电流以确定双极干燥过程的终点。在那次手术中，作者在阴道前向前和向后打开阴道以完成手术。手术时间为3小时。使用的所有仪器都是可重复使用的，包括套管针。

全腹腔镜子宫切除术（TLH）概念的发展

此后不久，年，下一个问题得到解决：TLH。外科医生从腹腔镜手术转为阴道位置并再次返回是麻烦且耗时的。而且作者不喜欢在病人睡着的情况下改变位置。作者认为腹腔镜的视野非常好，以至于在大多数情况下腹腔镜可以周向打开阴道。作者使用CO2激光通过手术腹腔镜的操作通道或切割电流电外科手术，在海绵钳上向后打开颊-阴道连接处，在狭窄的Deaver上向前打开，然后连接两个切口。子宫骶骨韧带分裂。当然，主要问题是气腹的丧失。作者使用湿敷，球囊导管和充满空气或液体的手术手套进行了2年，以便在袖口缝合时保持气腹。这总是一场斗争。年12月，在英国伦敦的一次会议上，作者遇到了来自德国的GerhardBuess教授，他通过德国Knittlingen的RichardWolfGmbH制造的大型肛门镜缝合直肠。这个仪器是作者需要能够在腹腔镜子宫切除术的切开切口期间保持气腹，然后缝合修复阴道袖带。德国Knittlingen的RichardWolfGmbH为作者修改了它。这个概念很简单：仪器必须比肛门镜长，直径约4厘米。（大多数女性的直径为3.5厘米时有太多的渗漏。）当应用于子宫颈时，外科医生可以看到阴道前部和后部与子宫颈的交界处。后缘比前部长，因此可以首先进入后穹窿。此后进入前穹窿，并将每侧的外侧阴道向上和向外推离输尿管，以完成每侧的切口而不会失去气腹。在子宫外出后将管重新插入阴道以在袖带闭合期间保持气腹。作者认为必须将子宫骶骨韧带分开以成功进行腹腔镜子宫切除术，并且在手术结束时使用它们用于袖带修复期间的预防性袖带悬吊。今天，Wolf目录中仍然提供这种阴道描绘器设备。作者相信现在市场上出售的大多数阴道描绘器都是对这种在20世纪90年代早期开发的原始概念的修改[7-9]。意识到该管的开口足够大以至于不会拥抱子宫颈，因此避免了与Koh杯进行的筋膜内子宫切除术过程中常见的脱垂问题。筋膜内子宫切除术使附着于颈部环的子宫骶骨韧带无法纠正持续性脱垂问题。使用KohCup的大多数男性进行筋膜内子宫切除术，通常避免切除子宫骶骨韧带。作者不做筋膜内子宫切除术。请注意，年在SurgObstetGynecol发表的Richardson腹式子宫切除术是针对子宫颈切除术所产生的问题而编写的。引入的技术的主要变化是在子宫骶骨韧带的角落处固定阴道前后阴道套囊，从而完全切除整个子宫。那么为什么一些从业者会促进超宫颈和筋膜内子宫切除术呢？作者不知道！子宫骶骨韧带插入部位近端的子宫直肠陷凹切开术保留1级支持将促进未来的盆腔器官脱垂手术，子宫颈切除术也将如此！在保留1级支持的子宫骶骨韧带插入部位附近的子宫直肠陷凹切开术更像是子宫切除术而不是TLH。作者一直强调腹腔镜子宫切除术是腹式子宫切除术的替代品，而不是阴道子宫切除术。自年以来，除非怀疑患有晚期癌症，否则没有患者被拒绝接受阴道或腹腔镜子宫切除术。子宫内膜异位症的子宫大小和范围不被视为禁忌症;相反，他们是做腹腔镜手术的原因。不到15％的子宫切除术患者进行了手术阉割，因为作者相信卵巢功能保留。腹腔镜子宫切除术的概念于年1月在康涅狄格州诺沃克的USSurgical公司完成后不久就提出。该公司迅速采纳了这样一个概念，即外科医生更愿意使用除电之外的技术来连接子宫动脉。由于腹腔镜子宫切除术在康涅狄格州诺沃克的这个小组中的应用，年开始使用腹腔镜夹子，然后是腹腔镜吻合器。不幸的是，大企业进入了大企业的新领域。由于使用移位仪器的普通外科医生对它的巨大需求，临床试验对于施夹器不是必需的。EndoGIA也是如此，这是一种用于普通外科的很好的装置，但很少有妇科应用。所以LAVH诞生了。LAVH不是LH。这是一种昂贵的阴道子宫切除术。鼓励妇科医生使用EndoGIA装置进行阴道子宫切除术的上蒂部分。医院管理人员很快就计算出腹腔镜子宫切除术的费用过高。昂贵的一次性套管针随后多次点火装订设备的费用高于当时管理式医疗保险或其他保险公司的报销费用。与胆囊切除术不同，外科医生可以使用一次性夹子装置操作，其中一次或两次发射来自单个器械，腹腔镜子宫切除术需要至少四次外科缝合器的激发。运营成本太高。保险公司对腹腔镜技术的报酬很差。作者相信，这对美国大多数女性进行腹腔镜子宫切除术的选择进行了摧毁。世界其他地方很少接受主食，腹腔镜子宫切除术在那里蓬勃发展。

EndoGIA

EndoGIA于20世纪90年代末发布。作者使用EndoGIA吻合器做了第一个TLH。在年的大部分时间里，作者总是在输尿管切除后使用EndoGIA进行腹腔镜子宫切除术。在应用GIA后，在某些情况下进行了输尿管切除术，其宽阔的远端尖端太靠近输尿管以获得舒适感。好吧，所以作者从双极干燥到EndoGIA吻合器。接下来是什么？腹腔镜子宫切除术的接受程度没有改善。与他们对普通外科手术的态度相比，医院不想支付妇科使用的昂贵的一次性器械。那时作者觉得最好的进步方法是回到作者都知道的剖腹手术技术，即子宫血管的缝线结扎。虽然作者只有30年的大型血管双极干燥经验，但缝合已经存在了几个世纪。当人们