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一、正常直肠和肛管的MRI的表现

1.正常直肠的MRI表现

直肠是消化管位于盆腔下部的一段，全长10-14cm。直肠在第3骶椎前方起自乙状结肠，沿着骶骨、尾骨下行，穿过盆膈，下接肛管，在矢状面有直肠骶曲和直肠会阴曲两个弯曲。在男性，直肠的前面有精囊、前列腺、直肠膀胱陷凹（图1），在女性为子宫、直肠子宫陷凹、阴道等（图2）。从组织形态上来说，直肠壁可以分为粘膜层、粘膜下层、肌层（图3）。在T2WI序列上，直肠壁在大多数情况下只表现为高信号的黏膜下层和低信号的肌层，而低信号的粘膜层因为直接贴近肠腔内气体，所以肉眼难以分辨（图4）。T2WI序列对判断肿瘤的侵犯程度有重要的意义。

图1T2WI矢状位：①膀胱②精囊③前列腺④直肠。

图2T2WI矢状位：①子宫②阴道③膀胱④直肠。

图3直肠H-E染色：①粘膜层②粘膜下层③肌层。

图4T2W矢状位：细箭头：黏膜下层，粗箭头：肌层。

2.正常肛管的MRI表现

肛管在T2WI序列上，矢状面上呈45°前倾的圆柱状结构，冠状面和横断面上分别呈杯状、环状。肛管可以分为解剖肛管和外科肛管，解剖肛管是指齿状线到肛门缘的部分，成人约3-4cm，但是，在MRI中不能准确显示齿线的位置，所以解剖肛管在MRI中不能被清晰的显示。外科肛管是指肛门缘到肛管直肠环平面的部分，肛管直肠环是由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深、浅部以及耻骨直肠肌组成，肛管周围肌群在T2WI序列上均表现为低信号，坐骨肛门窝等富含脂肪组织的区域则在T1WI序列、T2WI序列上表现为较高信号，耻骨直肠肌和外括约肌在MRI上能够被清晰的显示，所以在MRI上，通常将外科肛管描述为从耻骨直肠肌至外括约肌皮下部的距离（图5）。

图5T2WI矢状位：①耻骨直肠肌②外括约肌深部③外括约肌浅部④外括约肌皮下部⑤内括约肌。

肛管肌肉从内至外依次是肛门内括约肌、联合纵肌、肛门外括约肌。在T2WI序列上，肛管肌肉均呈现低信号，内括约肌的内面为高信号的黏膜下层，内、外括约肌之间为相对低信号的联合纵肌和高信号的脂肪组织，外括约肌的深部、浅部、皮下部被高信号的脂肪组织隔开（图6、7）。

图6T2WI横断面：①肛管，黑箭头：肛门外括约肌，细白箭头：肛门内括约肌，粗白箭头：联合纵肌以及脂肪组织。

图7T2WI矢状面：①外括约肌深部②外括约肌浅部③外括约肌皮下部④内括约肌⑤肛管。

1.肛周脓肿

1.1.肛周脓肿的分类（图8）

图8肛周脓肿的分类

1.2.肛周脓肿的MRI表现

（1）脓肿在T1WI序列表现为片状等信号或者低信号，病变部位高信号脂肪消失，T2WI片状高信号；T2WI脂压序列消除肛管直肠周围间隙内脂肪信号的干扰，更加清晰地显示脓腔。

（2）MRI不仅能够充分显示脓肿病变范围，而且能够有效显示瘘管性脓肿与肛管直肠相连通的瘘管与内口。

（3）肛管直肠周围脓肿脓腔内的炎症细胞、微生物及蛋白质形成黏稠的液体，对水分子有强烈的吸附作用而使其弥散受限，ACD值降低，弥散加权成像上呈高信号。

?病案：患者张某，男，46，MRI平扫见肛周左后方见不规则片状T1WI稍低、T2WI-FS高信号影，边界欠清，最大截面范围约6.2cmX2.1cm，其内信号欠均匀，见结节状含气信号影，周围脂肪间隙模糊，T2WI局部肛管左缘及后缘管壁似不连续，与病灶相通，并延伸至臀沟。

图9T1WI横断位：不规则片状稍低信号影。

图10T2WI-FS横断位：不规则片状高信号影。

图11T2WI-FS矢状位：脓肿图像，信号混杂，可见积气。

图12ACD值降低，弥散加权成像上呈高信号。

图13肛周瘘道形成，箭头为瘘管内口。

2.肛瘘

2.1.肛瘘的Parks分型（图14）

图14肛瘘的Parks分型

2.2.肛瘘的MRI表现

在肛瘘MRI扫描方面，一般都会用到T1WI序列、T2WI序列、T2WI脂压序列等，从这些序列中，需要尽可能的确定内、外口的位置，确定活动性瘘管或疤痕，确定原发主瘘管与括约肌的关系。典型的瘘管在T1WI序列、T2WI序列上表现为条状长T1长T2信号，T2WI脂压序列上表现为高或稍高信号。

（1）确定内口位置

根据索罗门定律的描述，肛瘘内口大多位于齿线部，然而齿线并不能在MRI图像上被清晰的显示出来，所以在MRI图像上通常将距离肛缘2-2.5cm处视作齿线的位置。在T2WI序列或T2WI脂压序列上，高信号的瘘管与肛管相连通（横断面和矢状面），即可确定内口位置。

（2）确定活动性瘘管或疤痕

活动性瘘管中充满脓液和肉芽组织，在T2WI序列上呈长条形的高信号。疤痕主要是由纤维组织构成，在T1WI序列、T2WI序列上呈低信号，在T2WI脂压序列上呈稍高信号。

（3）确定原发主瘘管与括约肌的关系

在T2WI序列上，内外括约肌呈等信号，周围直肠间隙的脂肪呈高信号，如果条状的原发主瘘管在出现在括约肌间，称为括约肌间瘘。但是经括约肌、括约肌外、括约肌上在MRI上具有相似的表现，需要根据原发主瘘管的内口以及走形方向进一步确定。

?病案：患者王某，男，51岁，诊断为经括约肌型肛瘘。盆腔横断位MRI平扫显示肛门右侧可见条形不规则异常信号，长约6cm，上段与右侧肛提肌紧贴。

图15T2WI-FS矢状位：右侧高信号的瘘管。

图16T2WI-FS横断位：瘘管外口。

图17T2WI-FS横断面：瘘管内口。