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　　病理妊娠

　　1.流产

　　2.早产

　　3.过期妊娠

　　4.异位妊娠

　　5.妊娠期高血压疾病

　　6.胎盘早剥

　　7.前置胎盘

　　8.妊娠剧吐

　　9.双胎妊娠

　　10.巨大胎儿

　　11.胎儿生长受限

　　12.死胎

　　13.胎儿窘迫

　　14.胎膜早破

　　小心：

　　流产——早产——过期产——过期流产

　　胎盘早剥——前置胎盘

　　早产——早破

　　异位妊娠—子宫内膜异位症

　　流产

　　1.妊娠不足28周、胎儿体重不足g而终止称流产。

　　2.妊娠12周前终止称为早期流产。

　　3.妊娠12周至不足28周终止称为晚期流产。

　　4.流产分为自然流产和人工流产。

　　自然流产占妊娠总数10%～15%，早期流产占80%以上。

　　——停经、腹痛、阴道流血

　　基本类型：

　　√先兆流产

　　√难免流产

　　√不全流产

　　√完全流产

　　特殊类型：

　　√稽留流产

　　√流产合并感染

　　√复发性流产

　　先兆流产

　　难免流产

　　不全流产

　　1.先兆流产

　　诊断要点：

　　出血少

　　腹痛轻或无

　　宫口未开、胎膜未破

　　子宫大小与停经周数相符

　　处置原则：

　　希望继续妊娠者——保胎。

　　①卧床休息、减少刺激、禁止性生活

　　②肌注黄体酮20mg，口服VE

　　③甲状腺功能减退者可口服小剂量甲状腺片

　　经治疗2周…阴道流血停止，B型超声提示胚胎存活者可继续妊娠。

　　不希望继续妊娠者：人工流产或引产。

　　注意：避免不必要的保胎！及时B超、行血β－hCG动态监测，了解胚胎发育状况。

　　①经治疗两周，症状不见好转或反而加重，提示胚胎发育异常，应停止治疗让其流产。

　　②B超示胚胎发育不良，β－hCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。

　　2.难免流产

　　诊断要点：

　　出血增多

　　腹痛加剧、阵发性

　　宫颈口开，可见胎囊堵塞于宫颈口内

　　子宫大小与停径周数相符或略小

　　处置原则：

　　一旦确诊，尽早清宫

　　①早期流产：及时清宫、刮出物送病理

　　②晚期流产：静点缩宫素，促进妊娠物排出。检查排出物，必要时刮宫。

　　3.不全流产

　　诊断要点：

　　子宫出血持续不止，可因流血过多而致休克

　　腹痛减轻

　　宫颈口扩张，可见部分妊娠物嵌顿于宫口

　　子宫小于停经周数

　　处置原则：

　　一经确诊，立即清宫

　　术中可使用宫缩剂减少出血利于操作。

　　有休克者，应输血输液纠正休克。

　　给予抗生素预防感染。

　　4.完全流产

　　诊断要点：

　　有流产病史

　　阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失。

　　检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。

　　超声示宫腔内无组织物残留。

　　处置原则：

　　完全流产一般不需刮宫。

　　5.稽留流产（过期流产）

　　定义：指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内未能自然排出。

　　诊断要点：

　　可有先兆流产的表现，出血时有时无

　　子宫不再长大反而缩小，早孕反应消失

　　宫颈口未开

　　子宫较停经周数小，质地不软

　　病理特点：

　　①胎盘组织机化与子宫粘连，不易剥离，清宫时容易出血；

　　②死胎愈久，胎盘溶解产生凝血活酶进入母体血液循环，引起凝血功能障碍的可能性越大；

　　③因雌激素不足，子宫收缩力降低，也容易出血；

　　④死胎稽留于宫腔内，容易招致感染。

　　处置原则：

　　（1）术前化验：

　　①必做出血及凝血功能检查——若凝血功能障碍，应纠正后再行处理

　　②血常规

　　③做好输血准备：血型、备血

　　凝血功能异常——先纠正、再手术。

　　（2）凝血功能正常者——术前准备：

　　①口服炔雌醇1mg，每日两次，5天。以提高子宫对缩宫素的敏感性；

　　②小于12周者，行刮宫术；

　　③大于12周者，静脉点滴缩宫素引产、米非司酮加米索前列醇引产。

　　6.复发性流产

　　定义：指同一性伴侣连续流产3次及以上者。

　　诊断要点：

　　每次流产多发生于同一妊娠月份，其流产经过与一般流产相同。

　　原因：

　　早期复发性流产的——常为黄体功能不足、染色体异常、免疫功能异常、甲状腺功能低下等；

　　晚期复发性流产原因——常为宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等。

　　处理原则：

　　（1）本次流产的治疗：

　　——依流产的类型给予相应的处理；

　　（2）针对复发性流产的治疗：

　　寻找病因→保胎治疗→对因处理。

　　对因处理？

　　……

　　若为宫颈功能不全，应在孕14～18周行宫颈环扎术，术后定期随诊，提前住院，待分娩发动前拆除缝线。

　　7.流产合并感染

　　原因：

　　阴道流血时间长

　　宫腔内有组织残留

　　非法堕胎等引起

　　引起宫腔内感染→

　　严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。

　　诊断要点：

　　流产（不全流产）＋感染体征（臭味、WBC↑、发热）

　　处置原则：先控制感染，再彻底清宫！

　　（1）流血不多：先控制感染，再清宫；

　　（2）流血较多：

　　①给予静脉广谱抗生素，必要时输血；

　　②同时用卵圆钳钳夹大块儿妊娠物，以减少出血。但严禁全面搔刮宫腔，以防感染扩散；

　　③术后继续给予抗生素，待感染控制后，再行彻底清宫；

　　④若已感染性休克，应先积极纠正休克；

　　⑤感染严重或脓肿形成，手术引流，必要时切除子宫。

　　整合：流产临床分类

　　病史＋妇科检查，多可确诊，少数病例需要辅助检查。

　　①B超：最具有实用性！

　　可辅助诊断流产类型及流产的鉴别诊断；

　　②妊娠试验：尿妊娠试验，可用于鉴别诊断；

　　 　　 　　 　　连续测定血β－hCG，可提示妊娠预后；

　　③孕激素测定：测定血孕酮水平，能协助判断先兆流产预后。

类型　　先兆流产　　难免流产　　不全流产　　完全流产

流血　　少　　增多　　多　　少→无

腹痛　　轻　　加重　　减轻　　无

组织排出　　无　　无　　常有（部分）　　有（完全）

宫口　　闭　　扩张　　扩张或组织堵塞　　闭

子宫大小　　与孕周相符　　与孕周相符或略小　　小于孕周　　正常或略大

B超　　胚胎存活　　胚胎死亡　　残留组织　　正常宫腔

hCG　　＋滴度高　　＋滴度低　　＋滴度低　　–/＋滴度低

处理　　可保胎　　尽早刮宫　　立即刮宫　　不必处理

　　发生于晚期的复发性流产常见原因不包括

　　A.胚胎染色体异常

　　B.宫颈内口松弛

　　C.子宫畸形

　　D.子宫发育不良

　　E.子宫肌瘤

　　『正确答案』A

　　女性，29岁，结婚两年未育，现停经8＋周，感下腹隐痛伴阴道少许流血3天。妇检：阴道少许血液，宫颈口未扩张，子宫约50＋天孕大，软，双附件正常

　　1.最可能的诊断是

　　A.子宫肌瘤

　　B.慢性盆腔炎

　　C.先兆流产

　　D.功能失调性月经紊乱

　　E.子宫腺肌病

　　『正确答案』C

　　2.为决定是否继续妊娠，最有价值的辅助检查是

　　A.检测血清甲胎蛋白

　　B.尿妊娠试验

　　C.检测血清雌三醇值

　　D.B超检查

　　E.检测血清雌二醇值

　　『正确答案』D

　　3.最佳治疗方案是

　　A.诊断性刮宫

　　B.药物人工周期治疗

　　C.抗感染治疗

　　D.保胎治疗

　　E.手术切除子宫

　　『正确答案』D

　　早产

　　早产是指妊娠满28周至不足37周（～日）间分娩者。早产占分娩总数的5%～15%。

　　此时娩出的新生儿称为早产儿，体重为～g，各器官发育尚不够健全。

　　1.自发性早产---最常见的类型，约占45%。

　　2.未足月胎膜早破早产---37周前破膜所诱发的早产

　　3.治疗性早产---医生命令的早产

　　自发性早产——

　　（1）发生机制：

　　①孕酮撤退；　②缩宫素作用；　③蜕膜活化。

　　（2）高危因素：

　　①早产史； 　　②早孕期有先兆流产；

　　③妊娠间隔短于18个月或大于5年；

　　④吸烟≥10支、酗酒；　⑤孕期高强度劳动；

　　⑥感染：宫内感染、细菌性阴道病、牙周病；

　　⑦子宫过度膨胀（如羊水过多、多胎妊娠）；

　　⑧胎盘因素（前置胎盘、胎盘早剥、胎盘功能减退等）

　　⑨免疫因素。

　　1.阴道超声检查

　　宫颈长度＜25mm，或宫颈内口漏斗形成伴有宫颈缩短，提示早产风险增大。

　　2.阴道后穹隆分泌物胎儿纤连蛋白检测

　　＞50ng/ml提示早产风险增加；

　　＜50ng/ml，1周内不分娩可能性达97%，2周内不分娩的可能性达95%。

　　出现子宫收缩，最初为不规则宫缩，以后可发展为规律宫缩，宫颈管逐渐消退、扩张。常伴有少许阴道流血或血性分泌物。

　　其过程与足月临产相似，发生胎膜早破较足月临产多。

　　妊娠满28周至不足37周出现至少1次/10min的宫缩，伴有宫颈管缩短→先兆早产。

　　与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩鉴别。

　　☆原则：

　　☆措施：

　　1.左侧卧位，减少自发性宫缩，改善胎盘功能。

　　2.抑制宫缩

　　3.抗生素防治感染

　　4.促肺成熟治疗

　　5.终止早产治疗的指征

　　6.早产分娩期处理

　　2.抑制宫缩：

　　（1）利托君

　　（2）25%硫酸镁；

　　（3）阿托西班；

　　（4）硝苯地平

　　（5）吲哚美辛

　　---利托君---

　　◇肾上腺素能受体的激动剂

　　◇静脉滴注。

　　◇合并心脏病、高血压、未控制的糖尿病和并发重度子痫前期、明显产前出血等孕妇慎用或禁用。

　　◇用药期间需密切监测生命体征、血钾、肝功能和血糖；

　　①患者心率＞次/分，应减滴数；

　　②心率＞次/分，应停药；

　　③出现胸痛，应立即停药并行心电监护。

　　---阿托西班---

　　◇抑制由缩宫素所诱发的子宫收缩，其副作用少。

　　---硝苯地平---

　　◇抗早产的作用比利托君更安全、更有效。

　　◇用药期间应密切注意孕妇心率及血压变化。

　　◇已用硫酸镁者慎用，以防血压急剧下降。

　　---吲哚美辛---

　　◇前列腺素合成酶抑制剂

　　◇仅在孕32周前短期（1周内）选用；

　　◇大剂量长期使用可使胎儿动脉导管提前关闭，导致肺动脉高压；

　　◇有收缩肾血管、抑制胎尿形成、使肾功能受损、有羊水减少的严重副作用；

　　◇用药过程中需密切监测羊水量及胎儿动脉导管血流。

　　3.抗生素防治感染：

　　适用于：

　　①阴道分泌物培养B族链球菌阳性；

　　②羊水感染指标阳性；

　　③未足月胎膜早破者预防性使用。

　　4.促肺成熟治疗：

　　预防新生儿呼吸窘迫综合征。

　　妊娠＜34周、1周内有可能分娩的孕妇，应用地塞米松注射液肌内注射。

　　5.终止早产治疗的指征：

　　④孕周已达34周，无母胎并发症。熟了！可终止！

　　停用抗早产药，顺其自然，不必干预，只需密切监测胎儿情况即可。

　　6.早产分娩期处理：

　　（1）早产临产后，慎用抑制新生儿呼吸中枢的药物，如吗啡、哌替啶；

　　（2）产程中间断面罩给氧；

　　（3）第二产程行会阴后－侧切开，缩短胎头受压时间，预防颅内出血；

　　（4）肌注维生素K1，减少新生儿颅内出血的发生。

　　关于早产的叙述，以下哪项正确

　　A.早产的临产与足月妊娠的临床诊断标准不同

　　B.一旦诊断早产，均应及时给于抑制宫缩药物

　　C.卧床休息对治疗早产无帮助

　　D.早产与新生儿呼吸窘迫综合征无关系

　　E.分娩时及时行会阴切开防止新生儿颅内出血

　　『正确答案』E

　　（1～3题共用题干）

　　初产妇，27岁。妊娠32周，阴道少量流血及规律腹痛2小时。肛门检查：宫颈管消失，宫口开大1.5cm。

　　1.该患者最可能的诊断是

　　A.早产临产

　　B.胎盘早剥

　　C.前置胎盘

　　D.晚期流产

　　E.先兆临产

　　『正确答案』A

　　2.该患者不恰当的处理措施是

　　A.静脉滴注硫酸镁

　　B.使用缩宫素引产

　　C.使用少量镇静剂

　　D.口服沙丁胺醇

　　E.左侧卧位

　　『正确答案』B

　　3.为促使胎儿肺成熟，应给予

　　A.5%葡萄糖

　　B.三磷酸腺苷

　　C.倍他米松

　　D.硝苯地平

　　E.辅酶A

　　『正确答案』C

　　过期妊娠

　　平时月经周期规则，妊娠≥42周（日）尚未分娩称为过期妊娠。

　　巨大儿

　　正常体重儿

　　极低出生体重儿

　　超低出生体重儿

　　1.雌、孕激素比例失调孕激素优势，抑制前列腺素和缩宫素的作用，延迟分娩发动。

　　2.头盆不称头盆不称时胎先露不能紧贴子宫下段及宫颈内口，反射性子宫收缩减少。

　　3.胎儿畸形

　　①各种激素分泌不足；

　　②不能紧贴子宫下段及宫颈内口诱发宫缩。

　　4.遗传因素

　　1.准确核实孕周

　　——判定“过还是没过？”

　　2.判断胎儿安危状况

　　——“有无窘迫”，决定处理方式！

　　怎么核实孕周？

　　（1）病史：

　　①平时月经规则，停经≥42周尚未分娩，可诊断；

　　②根据排卵日推算，若排卵后≥日仍未分娩者可诊断为过期妊娠；

　　③根据性交日期推算预产期；

　　④根据辅助生殖技术实施日期推算预产期。

　　（2）根据临床表现推算：

　　早孕反应开始出现时间、胎动开始出现时间以及早孕期妇科检查发现的子宫大小，推算孕周≥42周。

　　（3）辅助检查：

　　①早期妊娠诊断时根据B型超声检查确定孕周；

　　②根据妊娠初期血、尿hCG增高的时间推算孕周。

　　怎么判断胎儿安危状况？

　　（1）胎动计数

　　（2）胎儿电子监护仪检测

　　（3）B型超声检查

　　（4）羊膜镜检查

　　1.对围生儿影响

　　胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、新生儿窒息等围生儿发病率及病死率均明显增高。

　　2.对母体影响

　　因胎儿窘迫、头盆不称、产程延长、颅骨钙化不易变形、巨大儿等，均使手术产及母体产伤明显增加。

　　→尽早处理，妊娠41周以后，即应考虑终止妊娠。

　　→对确诊过期妊娠者，应根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析，选择恰当的

　　分娩方式。

　　引产？剖宫产？

　　1.引产——无胎儿窘迫、头盆不称等，可考虑引产。

　　宫颈成熟（Bishop评分≥7分）

　　→直接引产（破膜+缩宫素）；

　　宫颈不成熟（Bishop评分＜7分）

　　→先促宫颈成熟（PGE2阴道制剂和宫颈扩张球囊）

　　→再引产。

　　2.剖宫产——巨大儿或胎盘功能减退

　　胎儿储备能力下降，需适当放宽剖宫产指征。

　　异位妊娠（宫外孕）

　　受精卵在宫体腔以外着床称异位妊娠。是妇产科常见的急腹症，发病率约2%。

　　﹡输卵管妊娠95%（最常见）：

　　---壶腹部妊娠占78%（最最常见）

　　---其次为峡部、伞部、间质部最少见。

　　﹡其它部位妊娠5%：

　　---卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、

　　宫颈妊娠

　　输卵管炎症导致管腔粘连狭窄

　　输卵管手术史：女扎

　　输卵管发育不良或功能异常：输卵管过长等

　　辅助生殖技术：助孕技术

　　避孕失败

　　其他：子宫肌瘤压迫输卵管、子宫内膜异位等

　　——主要病因

　　◇结局：

　　◇结局：

　　（1）输卵管妊娠流产

　　多见于妊娠8～12周输卵管壶腹部妊娠。

　　①完全流产：出血量不多。

　　②不全流产：反复出血，形成输卵管血肿、子宫直肠陷凹的盆腔血肿、甚至腹腔积血

　　（2）输卵管妊娠破裂

　　多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠。

　　＊短期内可发生大量腹腔内出血，使患者出现休克。

　　＊输卵管间质部妊娠极少见，但后果严重，几乎全为破裂

　　（3）陈旧性宫外孕 　　

　　（4）继发性腹腔妊娠

　　◇子宫变化

　　输卵管妊娠和正常妊娠一样……

　　※合体滋养细胞产生hCG维持黄体生长

　　※子宫增大变软（但小于妊娠周数）

　　※子宫内膜出现蜕膜反应（或流或破时，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血，可排出三角形蜕膜管型）

　　※血hCG低（或流或破时，迅速下降）

　　※内膜反应的多样性（增生、分泌、A－S反应）

　　（1）血hCG测定：

　　异位妊娠时体内hCG水平较宫内妊娠低，需测血hCG定量。对保守治疗的效果评价具有重要意义。

　　连续测定血hCG，倍增时间大于7日，异位妊娠可能性大；倍增时间小于1.4日，异位妊娠可能性小。

　　——血β－HCG阴性一般可以排除异位妊娠。

　　（2）孕酮：

　　多数在10～25ng/ml之间；

　　＞25ng/ml，异位妊娠几率小于1.5%；

　　＜5ng/ml，排除流产后应考虑异位妊娠。

　　（3）B超：

　　1）阴道超声检查见：

　　宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。

　　2）血β-hCG测定与B型超声相配合：

　　当血hCG≥IU/L时，阴道超声可看到妊娠囊，若未见宫内妊娠囊，应高度怀疑异位妊娠，对确诊帮助很大。

　　——没流没破时选择B超！

　　（4）阴道后穹隆穿刺：

　　最简单可靠的诊断方法。

　　抽出不凝血液，说明有血腹症存在。

　　穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。

　　后穹窿穿刺——有肛门坠胀时的选择！

　　（5）腹腔镜

　　既可确诊，又有治疗作用。

　　适用于原因不明的急腹症鉴别及输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期。

　　——金标准！

　　（6）子宫内膜病理检查：

　　诊断性刮宫仅适用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。

　　将宫腔排出物或刮出物作病理检查：

　　宫内妊娠可见到绒毛；

　　异位妊娠仅见蜕膜不见绒毛。

　　输卵管妊娠最常见的着床部位为

　　A.伞部

　　B.峡部

　　C.壶腹部

　　D.间质部

　　E.峡部和间质部交界处

　　『正确答案』C

　　A3/A4型题

　　女，27岁。G2P0，平时月经规律，停经40天，右下腹剧痛4小时伴头晕、肛门坠胀感。查体：血压90/60mmHg，面色苍白，痛苦面容，腹部轻度肌紧张，压痛，反跳痛，尤以右下腹为著，移动性浊音（＋），妇检宫颈举动，子宫稍大，右附件区可及不规则包块4cm×3cm×3cm，压痛，尿hCG（＋），血红蛋白g。

　　1）可能的诊断是

　　A.卵巢囊肿蒂扭转

　　B.卵巢囊肿破裂

　　C.黄体囊肿破裂

　　D.子宫内膜异位囊肿破裂

　　E.输卵管妊娠破裂

　　『正确答案』E

　　2）简单可靠的诊断方法是

　　A.血hCG测定

　　B.B超检查

　　C.后穹窿穿刺

　　D.腹腔镜检查

　　E.诊断刮宫

　　『正确答案』C

　　3）下述何种处理方法最为适宜

　　A.中药治疗

　　B.全身应用甲氨蝶呤

　　C.局部应用甲氨蝶呤

　　D.严密观察

　　E.急诊手术

　　『正确答案』E

　　妊娠期高血压疾病

　　＊妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病。

　　＊妊娠高血压疾病的病因尚不清楚，但与胎儿及胎儿附属物的存在有直接关系，一旦胎儿及其附属物脱离母体，症状多在短时间内迅速消失。

　　＊发生于妊娠20周以后；

　　＊发病率5%～12%，严重威胁母婴健康；

　　＊临床主要表现为三大症状：高血压、水肿、蛋白尿。

　　＊严重时出现全身各器官的损害，如心、脑、肾、肝、眼等。

　　①初产妇；

　　②孕妇年龄过小或大于40岁；

　　③多胎妊娠；

　　④妊娠期高血压病史及家族史；

　　⑤慢性高血压；

　　⑥慢性肾炎；

　　⑦抗磷脂抗体综合征；

　　⑧糖尿病与肥胖。

　　①子宫肌层异常滋养层细胞侵入

　　②免疫异常——免疫超负荷！

　　③血管内皮细胞受损

　　④遗传因素

　　⑤营养缺乏

　　⑥胰岛素抵抗

　　妊娠期高血压

　　子痫前期——轻度/重度

　　子痫

　　慢性高血压并发子痫前期

　　妊娠合并慢性高血压

分类　　诊断依据

妊娠期高血压　　血压：BP≥/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常

尿蛋白：（－）

症状：患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊

子痫前期　　轻度　　血压：BP≥/90mmHg，孕20周以后出现

尿蛋白：≥0.3g/24h或（＋）

症状：可伴有上腹不适、头痛等症状

　　重度　　血压：BP≥/mmHg

尿蛋白：≥5.0g/24h或（＋＋＋）

症状：持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。血肌酐＞μmol/L；血小板＜×/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高

分型：34周之前发病者为早发型；34周之后发病者为晚发型。

子痫　　子痫前期孕妇抽搐，不能用其它原因解释

慢性高血压并发子痫前期　　高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白

?若出现尿蛋白≥0.3g/24h；

?高血压孕妇孕20周前尿蛋白突然增加、血压进一步升高或血小板低于正常值。

妊娠合并

慢性高血压　　?妊娠前或妊娠20周前收缩压≥mmHg、舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；

?或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后

　　子痫与癫痫、脑炎…鉴别

　　1.对孕产妇的影响

　　可以发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾功能衰竭、HELLP综合征、产后出血及产后血循环衰竭等并发症，严重者可致死亡。

　　2.对胎儿的影响

　　胎盘功能减退——致胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎、死产或新生儿死亡。

　　治疗目的和原则是：

　　①争取母体完全恢复健康，胎儿生后能够存活；

　　②以对母儿影响最小方式终止妊娠。

　　1.妊娠期高血压可住院也可在家治疗。

　　（1）休息：保证充足的睡眠，取左侧卧位。间断吸氧。饮食含充足的蛋白质、热量。

　　（2）镇静：适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张，达到降低血压，缓解症状及预防子痫发作的作用。

　　精神紧张、焦虑或睡眠欠佳可给予镇静剂。如地西泮2.5～5mg，每日3次，或5mg睡前口服。

　　（3）密切监护母儿状态：应询问孕妇是否出现头痛、视力改变、上腹不适等症状。

　　嘱患者每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。

　　2.子痫前期

　　治疗原则：

　　→解痉

　　→降压

　　→合理扩容和必要时利尿

　　→密切监测母胎状态

　　→适时终止妊娠

　　（1）解痉：首选硫酸镁。

　　①控制子痫抽搐及防止再抽搐

　　②预防重度子病前期发展成为子痫；

　　③子痫前期临产前用药预防抽搐。

　　①静脉给药（先静推，再静滴）、结合肌内注射；

　　②每日总量为25～30g。

　　易中毒：正常孕妇血清镁离子浓度为0.75～1mmol/L，治疗有效浓度为1.8～3mmol/L，超过3.5mmol/L发生镁中毒。

　　用药前及用药过程中应注意的事项：

　　①定期检查膝跳反射：有无减弱、消失

　　②呼吸＜16次/min

　　③24h尿量＜ml/d，17ml/h

　　④肾功能不全时应减量或停用硫酸镁；

　　⑤备好钙剂，产后24～48小时停药。

　　——第一步：停药

　　第二步：10%葡萄糖酸钙静脉推注

　　（2）降压：

　　是为了延长孕周或改变围生期结局。

　　血压≥/mmHg，或平均动脉压≥mmHg。

　　收缩压～mmHg，舒张压90～mmHg。

　　①拉贝洛尔；②硝苯地平；③尼莫地平；

　　④甲基多巴；⑤硝普钠

　　（3）扩容：

　　仅用于严重的低蛋白血症、贫血；

　　选用人血白蛋白、血浆、全血等。

　　（4）利尿药物：

　　仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。

　　呋塞米、甘露醇。

　　（5）适时终止妊娠：

　　①妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至足月。

　　②重度子痫前期患者？

　　---中心含义---

　　儿肺已熟：可以终止了；

　　母病太重：不得不终止！

　　病情轻、肺不熟：期待！

　　②重度子痫前期患者：

　　妊娠＜26周——经治疗病情不稳定者——终止妊娠；

　　妊娠26～28周——看条件——决定是否期待治疗；

　　妊娠28～34周——

　　经积极治疗24～48小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠；

　　如病情稳定，可期待治疗，并转诊；

　　妊娠≥34周患者——胎儿成熟后可终止妊娠；

　　妊娠≥37周——终止妊娠。

　　3.子痫

　　治疗原则：

　　→控制抽搐

　　→控制血压

　　→纠正缺氧和酸中毒

　　→抽搐控制后终止妊娠

　　---首选硫酸镁+甘露醇+镇静药物

　　以下哪项不是妊娠期高血压疾病的高危因素

　　A.巨大儿

　　B.18岁初产妇

　　C.营养不良

　　D.胎盘早剥

　　E.糖尿病

　　『正确答案』D

　　妊高症最基本的病理生理改变是

　　A.全身小血管痉挛

　　B.底蜕膜出血

　　C.蜕膜萎缩

　　D.滋养细胞增生

　　E.绒毛退化

　　『正确答案』A

　　初产妇26岁，妊娠28周，神志不清2天，今头痛加呕吐1次，1小时前突然抽搐1分钟，随后清醒，来我院。查体：BP/mmHg，胎心次/分，有不规律振颤，肛查宫口未开，胎头S-1，骨盆外检查未见异常

　　1.孕妇抽搐最有可能的诊断是

　　A.癫痫

　　B.子痫

　　C.脑出血

　　D.高血压危象

　　E.癔症

　　『正确答案』B

　　2.该患者应立即采取的处理措施是

　　A.静脉滴注缩宫素

　　B.人工破膜后静滴缩宫素

　　C.静滴硫酸镁及快速静滴甘露醇

　　D.立即行剖宫术

　　E.肌注哌替啶

　　『正确答案』C

　　妊娠剧吐

　　妊娠剧吐是指早孕反应严重，频繁恶心呕吐，不能进食，发生体液失衡及新陈代谢障碍，甚至危及孕妇生命。

　　不明确。妊娠剧吐可能与以下因素有关：

　　①血hCG、雌激素、孕激素水平升高；

　　②精神因素；

　　③社会因素。

　　近年发现妊娠剧吐还可能与幽门螺杆菌有关。

　　1.多见于年轻初孕妇。

　　2.停经40日左右出现早孕反应，逐渐加重直至频繁呕吐不能进食，呕吐物中有胆汁或咖啡样物质。

　　3.严重呕吐引起失水及电解质紊乱，动用体内脂肪——酮体聚积，引起代谢性酸中毒（酮症酸中毒）。

　　4.体重明显减轻，面色苍白，皮肤干燥，脉搏细数，尿量减少，严重时出现血压下降，引起肾前性急性肾功能衰竭。

　　5.妊娠剧吐可致两种严重的维生素缺乏症。

　　1.病史：

　　首先确定妊娠——排除葡萄胎、肝炎、胃肠炎、胰腺炎等。

　　2.临床表现：

　　至少应包括每日呕吐≥3次

　　尿酮体阳性

　　体重较妊娠前减轻≥5%

　　3.辅助检查可协助了解病情：

　　（1）尿常规：尿比重↑、尿酮体↑；

　　（2）血液检查：血常规、血粘度、电解质、二氧化碳结合力；

　　（3）心电图检查可发现低血钾的影响；

　　眼底检查可了解有无视网膜出血。

　　——VB1和VK的缺乏！

　　1.Wernicke综合征

　　因剧吐导致维生素B1缺乏所致，临床表现眼球震颤、视力障碍、共济失调、急性期言语增多，以后逐渐精神迟钝、嗜睡，个别发生木僵或昏迷。若不及时治疗，死亡率达50%。

　　2.出血倾向

　　妊娠剧吐可致维生素K缺乏，并伴有血浆蛋白及纤维蛋白原减少，孕妇出血倾向增加，可发生鼻出血、骨膜下出血，甚至视网膜出血。

　　——补充、对症！

　　1.多种维生素服用多种维生素可减轻妊娠恶心、呕吐。

　　2.补充营养营养不良者，静脉补充必需氨基酸、脂肪乳。

　　3.心理治疗解除精神情绪不稳定孕妇的思想顾虑。

　　4.止吐剂一线用药为维生素B1或维生素B1-多西拉敏复合制剂。

　　5.补充水分和电解质

　　重症患者应住院治疗，禁食。

　　根据失水量及电解质紊乱情况——每日补液量不少于ml，尿量维持在ml以上。

　　输液中应加入——氯化钾、维生素C等，并给予维生素B1肌内注射。

　　对合并有代谢性酸中毒者——可给予碳酸氢钠或乳酸钠纠正。

　　6.呕吐停止后，可试进食

　　7.出现以下情况应考虑终止妊娠：

　　①持续黄疸；

　　②持续蛋白尿；

　　③体温升高，持续在38℃以上；

　　④心动过速（≥次/分）；

　　⑤伴发Wernicke综合征。

　　胎盘早剥

　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。

　　起病急、发展快、危机母儿生命，是妊娠晚期严重并发症。

　　底蜕膜出血→胎盘后血肿→胎盘剥离

　　分类：

　　血管病变如：妊娠高血压疾病、糖尿病、肾炎

　　机械性因素如：腹部被撞击、外转胎位、脐带过短、羊膜腔穿刺；

　　宫腔内压力骤减如：双胎第一胎娩出过快、破膜后羊水流出过快；

　　子宫静脉压突然升高如：严重便秘、提重物、长期仰卧位

　　其他高危因素如吸烟、吸毒、肌瘤、高龄产妇等

　　Ⅰ度：多见于分娩期，无明显征象、产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。

　　Ⅱ度：剥离面积1/3左右

　　Ⅲ度：剥离面积超过1/2

　　Ⅱ度：剥离面积1/3左右

　　①突然发生持续性腹痛、腰酸或腰背痛——疼痛程度与胎盘后积血量成正比；

　　②无阴道流血或流血量不多，贫血——贫血程度与阴道流血量不相符；

　　③子宫大于妊娠周数——宫底升高。

　　胎盘附着处压痛明显——宫缩有间歇；

　　④胎位——可触清，胎儿——存活。

　　Ⅲ度：剥离面积超过1/2

　　①出血→休克

　　②休克程度与阴道流血量——不相符

　　③子宫板样硬——胎位扪不清、胎儿死亡

　　④Ⅲa——无凝血机制障碍

　　Ⅲb——有凝血机制障碍

　　B超：

　　实验室检查：全血细胞计数、凝血功能检查

　　B超搞定！

　　Ⅰ度胎盘早剥与前置胎盘鉴别（出血）

　　Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥与先兆子宫破裂鉴别（剧烈腹痛）

　　DIC与凝血功能障碍

　　产后出血及出血性休克

　　急性肾功能衰竭

　　羊水栓塞

　　死胎、死产

　　1.对症：纠正休克（输新鲜血）

　　2.及时终止妊娠：（怎么快怎么来！）

　　（1）Ⅰ度早剥、宫口已开全——阴道分娩

　　（2）剖宫产——若发生子宫胎盘卒中，可子宫次全切以止血。

　　重型胎盘早剥与先兆子宫破裂共有的表现是

　　A.剧烈腹痛

　　B.合并重度妊高症

　　C.跨耻征阳性

　　D.子宫板样硬

　　E.出现病理性缩复环

　　『正确答案』A

　　A.前置胎盘 　　 　　

　　B.胎盘早剥

　　C.羊水栓塞 　　 　　

　　D.先兆子宫破裂

　　E.胎盘植入

　　初产妇孕30周，睡眠中发现阴道多量流血，无腹痛，最可能是

　　『正确答案』A

　　孕34周重度子痫前期，突发急性腹痛子宫板状硬，胎心消失、胎位不清，最可能诊断是

　　『正确答案』B

　　前置胎盘

　　妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。

　　妊娠晚期阴道流血最常见的原因。

　　①子宫内膜病变或损伤（多次刮宫、分娩、子宫手术史等）

　　②胎盘面积过大：双胎妊娠、副胎盘

　　③受精卵发育迟缓

　　④不良生活习惯

　　⑤辅助生殖技术受孕

　　⑥子宫形态异常

　　完全性前置胎盘

　　部分性前置胎盘

　　边缘性前置胎盘

　　1.阴道流血

　　2.贫血、休克

　　3.胎位异常

　　1.阴道流血——无痛性、无诱因、反复发生、多少不等。

　　完全性前置胎盘——初次出血时间早，多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”。

　　边缘性前置胎盘——出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少。

　　部分性前置胎盘——初次出血时间、出血量及反复出血次数，介于两者之间。

　　2.贫血、休克——与阴道出血量相符

　　3.胎位异常

　　先露部高浮、胎位异常

　　耻骨联合上方可听到胎盘杂音

　　前置胎盘特有体征

　　（一）症状：无痛性阴道流血

　　（二）体征：胎先露高浮

　　（三）B超

　　（四）产后检查：胎盘及胎膜前置部位的胎盘有陈旧血块附着。胎膜破口距胎盘边缘＜7cm为前置胎盘。

　　注意：妊娠中期不易过早作出诊断

　　妊娠晚期阴道流血

　　——主要应与I度胎盘早剥鉴别！

　　结合病史、B超检查及分娩后胎盘检查可确诊。

　　1.产后出血

　　胎盘不易剥离及胎盘剥离后血窦不易闭合，常发生产后出血，量多且难于控制。

　　2.植入性胎盘

　　胎盘绒毛穿透底蜕膜侵入子宫肌层，胎盘剥离不全发生大出血。

　　3.产褥感染

　　出血多，贫血而体弱，前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入发生感染。

　　4.早产及围产儿死亡率高。

　　原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。

　　1.期待疗法

　　目标：延长孕周，提高围产儿的存活率；

　　条件：保证孕产妇安全

　　指征：孕妇——一般状况良好，阴道流血量不多

　　胎儿——＜孕34周以前、胎儿体重＜g

　　目标：理想目标36周。

　　方法：

　　◇左侧卧位，绝对卧床，镇静，吸氧

　　◇禁止阴道检查、肛查！

　　◇胎龄＜34周，估计近日需终止妊娠——地塞米松促肺成熟

　　◇预防感染——出血时间久，给抗生素

　　◇必要时给予镇静剂——地西泮等

　　◇纠正贫血、配血备用——血红蛋白低于70g/L时，应输血，使血红蛋白≥g/L。

　　2.终止妊娠：

　　适应证：

　　①反复多量出血、孕妇发生休克

　　②≥36周③胎儿肺成熟

　　④胎龄在妊娠34～36周，出现胎儿窘迫征象，监测胎肺未成熟者——促胎肺成熟后终止妊娠；

　　⑤胎儿已死亡，或出现难以存活的畸形

　　分娩方式：

　　剖宫产——剖宫产是处理前置胎盘的主要手段。

　　阴道分娩——适用于边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异常，估计在短时间内能结束分娩，可予试产。

　　下列哪项不是前置胎盘的病因

　　A.双胎

　　B.子宫内膜炎

　　C.受精卵发育迟缓

　　D.多次人工流产

　　E.妊高症

　　『正确答案』E

　　前置胎盘阴道流血的特征是

　　A.常发生在妊娠中期

　　B.常伴有下腹阵发性疼痛

　　C.阴道流血量与贫血程度不成正比

　　D.妊娠28周出现阴道流血多为完全性前置胎盘

　　E.妊娠35周出现阴道流血多为边缘性前置胎盘

　　『正确答案』D

　　双胎妊娠

　　一、定义

　　一次妊娠同时有两个胎儿时称双胎妊娠。

　　二、分类及特点

　　1.双卵双胎70%

　　2.单卵双胎30%

　　1.双卵双胎

　　两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称为双卵双胎。双卵双胎与应用促排卵药物、多胚胎宫腔内移植及遗传因素有关。

　　遗传基因：不完全相同。

　　胎盘：多为两个，也可融合成一个，但血液循环各自独立。

　　羊膜腔：有两个羊膜腔，中间有两层羊膜、两层绒毛膜。

　　2.单卵双胎

　　一个受精卵分裂形成的双胎妊娠称为单卵双胎。形成原因不明，不受种族、遗传、年龄、胎次、医源的影响。

　　遗传基因：相同。

　　分类：受精卵发生分裂的时间不同，形成4种类型。

　　（1）双羊膜囊、双绒毛膜单卵双胎（双-双）；

　　（2）双羊膜囊、单绒毛膜单卵双胎（双-单）；

　　（3）单羊膜囊、单绒毛膜单卵双胎（单-单）；

　　（4）联体双胎。

　　※单卵双胎4种类型特点比较

羊膜囊绒毛膜　　分裂时间在受精后　　胎盘　　在单卵双胎中所占比例

双-双　　3日内“桑葚期”　　两个　　30%

双-单　　第4～8日　　一个　　68%

单-单　　第9～13日　　一个　　1%～2%

联体　　第13日后　　一个　　极罕见

　　※小总结：

　　双羊膜囊——即两个“房间”，多见

　　单羊膜囊——即一个“房间”，极少见；

　　双绒毛膜——即两个胎盘；

　　单绒毛膜——即一个胎盘——可能发生双胎输血综合征；

　　双卵双胎——一定是双-双；一定是两个胎盘；

　　单绒毛膜---一个胎盘---可能发生双胎输血综合征；

　　病史及临床表现

　　双卵双胎多有家族史；

　　孕前曾用促排卵药；

　　体外受精多个胚胎移植；

　　早孕反应重；

　　中期妊娠后体重增加迅速，腹部增大明显，压迫症状出现早且重。

　　产科检查

　　子宫大于停经周数；

　　摸到……

　　听到……

　　B超

　　妊娠35天时宫腔内两个妊娠囊；

　　妊娠6周时两个原始心管搏动。

　　绒毛膜性判断（B超）

　　在妊娠6～10周，宫腔内有两个孕囊，为双绒毛膜双胎；仅见一个孕囊，则单绒毛膜性双胎可能性较大。

　　妊娠11～13周，胎膜与胎盘插入点呈“双胎峰”，为双绒毛膜性双胎；呈“T”字征，为单绒毛膜性双胎。

　　妊娠早期之后可通过胎儿性别、两个羊膜囊间隔厚度、胎盘是否独立作综合判断。

　　孕妇并发症

　　妊娠期高血压疾病；

　　胎盘早剥；

　　产后出血；

　　宫缩乏力；

　　其他：流产、妊娠期肝内胆汁淤积症、贫血、羊水过多、早破。

　　围产儿并发症

　　早产；

　　脐带异常；

　　胎头交锁、胎头碰撞；

　　畸形。

　　单绒毛膜双胎特有并发症

　　双胎输血综合征；

　　选择性胎儿生长受限；

　　一胎无心畸形。

　　（1）双胎输血综合征：

　　通过胎盘间的动-静脉吻合支，血液从动脉向静脉单向分流，使一个胎儿成为供血儿，另一个胎儿成为受血儿。

　　供血儿：贫血、血容量减少，生长受限、羊水过少，甚至死亡。

　　受血儿：血容量增多、动脉压增高、充血性心力衰竭、胎儿水肿、羊水过多。

　　双胎输血综合征的诊断：

　　①单绒毛膜性双胎——共用一个胎盘；

　　②双胎出现羊水量改变：一胎羊水池最大深度大于8cm，另一胎小于2cm即可诊断。

　　③产后检查新生儿，如果两个胎儿体重相差≥20%、血红蛋白相差＞50g/L，提示双胎输血综合征。

　　（2）选择性胎儿生长受限：

　　①体重低于该孕周第十百分位以下；

　　②两胎体重相差25%以上。

　　（3）一胎无心畸形。

　　1.妊娠期

　　（1）定期产前检查，及早确诊双胎妊娠。

　　（2）补充营养，预防贫血。

　　（3）防治早产是双胎产前监护的重点，双胎孕妇应增加每日卧床休息时间，减少活动量。

　　（4）及时防治妊娠期并发症。

　　（5）监护胎儿生长发育情况及胎位变化。

　　（6）终止妊娠的指征：

　　①合并急性羊水过多，压迫症状明显，孕妇腹部过度膨胀，呼吸困难，严重不适；

　　②胎儿畸形；

　　③母亲有严重并发症，如重度子痫前期或子痫，不允许继续妊娠时；

　　④已到预产期尚未临产，胎盘功能减退者。

　　不得不终止，则终止!

　　2.分娩期

　　（1）阴道分娩：多数双胎妊娠能经阴道分娩。

　　①第一胎儿娩出后，胎盘侧脐带必须立即夹紧，以防第二胎儿失血。

　　②应固定第二胎儿为纵产式，并密切观察胎心、宫缩及阴道流血情况，通常在20分钟左右第二个胎儿娩出，若等待15分钟仍无宫缩，可行人工破膜并静脉滴注低浓度缩宫素，促进子宫收缩。

　　③发现脐带脱垂、胎盘早剥，立即产钳助产或臀牵引，迅速娩出胎儿。

　　（2）下列情况之一应考虑剖宫产：

　　①第一胎儿为肩先露、臀先露；

　　②宫缩乏力致产程延长，经保守治疗效果不佳；

　　③胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结束分娩；

　　④联体双胎孕周＞26周；

　　⑤严重妊娠并发症需尽快终止妊娠，如重度子痫前期、胎盘早剥等。

　　不得不剖，则剖！

　　3.产褥期

　　无论阴道分娩还是剖宫产，均需积极防治产后出血：

　　①临产时应备血；

　　②胎儿娩出前需建立静脉通道；

　　③第二胎儿娩出后立即使用宫缩剂，并使其作用维持到产后2小时以上。

　　防出血、防感染、防裂伤！

　　4.单绒毛膜双胎及其特有并发症的处理

　　如在26周之前确诊为双胎输血综合征，可在胎儿镜下用激光凝固胎盘表面可见的血管吻合支。

　　对于较晚发现的双胎输血综合征合并羊水过多，可采取快速羊水减量术。

　　无并发症的单绒毛膜性双胎的分娩孕周一般为35～37周，通常不超过37周。

　　单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周为32～34周。

　　属于单卵双胎特点的项目，错误的是

　　A.发生率低于双卵双胎

　　B.两个胎儿基因一致

　　C.有发生双胎输血综合征的可能

　　D.胎儿性别一致

　　E.两胎囊间的中隔均由两层羊膜和两层绒毛膜组成

　　『正确答案』E

　　巨大儿

　　胎儿体重达到或超过0g者称巨大胎儿。

　　常因胎儿过大导致头盆不称而发生分娩困难，如肩难产。

　　1.病史及临床表现

　　◎巨大胎儿分娩史、糖尿病史或过期妊娠。

　　◎孕妇多肥胖或身材高大，孕期体重增加迅速，常在孕晚期出现呼吸困难、腹部沉重、两肋部胀痛症状。

　　2.腹部检查

　　腹部明显膨隆，宫高（子宫长度）＞35cm、宫高（子宫长度）+腹围≥cm，巨大儿的可能性大；

　　触诊胎体大、先露高浮、胎头跨耻征多为阳性。

　　听诊时胎心位置较高。

　　3.B型超声检查

　　常提示羊水过多，胎体大，胎头双顶径＞10cm应考虑巨大儿。

　　此时需进一步测量胎儿肩径及胸径，若肩径及胸径大于头径，发生肩难产几率较高。

　　（1）妊娠期处理

　　应检查孕妇有无糖尿病，若有，按妊娠合并糖尿病于妊娠36周后择期终止妊娠。

　　（2）分娩期处理

　　◎阴道分娩主要危险——肩难产。处理不当可致胎儿臂丛神经损伤、锁骨骨折，甚或死亡。

　　◎剖宫产指征：

　　①估计胎儿体重≥0g且合并糖尿病者——建议剖宫产终止妊娠；

　　②估计胎儿体重≥0g而无糖尿病者——可阴道试产，但需放宽剖宫产指征。

　　必要时产钳助产，做好处理肩难产的准备工作。

　　（3）产褥期：

　　1.生后30分钟监测血糖

　　2.于生后1～2小时开始喂糖水，及早开奶。

　　3.轻度低血糖口服葡萄糖纠正，严重者静脉输注葡萄糖。

　　防出血、防感染、防裂伤

　　胎儿宫内生长受限（FGR）

　　1.低出生体重儿

　　——胎儿分娩时的体重小于g。

　　2.小于孕龄儿

　　——指出生体重低于同孕龄应有体重的的第10百分位数以下，或低于平均体重两个标准差。

　　小于孕龄儿分为三种情况：

　　（1）正常的小于孕龄儿：即胎儿结构及多普勒血流评估均未发现异常。

　　（2）异常的小于孕龄儿：存在结构异常或者遗传性疾病的胎儿。

　　（3）胎儿生长受限：指无法达到其应有生长潜力的小于孕龄儿。

　　严重的胎儿生长受限——胎儿的体重小于第3百分位，同时伴有多普勒血流的异常。

　　多而复杂，约40%病因尚不明确。

　　（1）孕妇因素：最常见，占50%～60%。包括：

　　①营养因素：孕妇偏食、妊娠剧吐等；

　　②妊娠病理：如妊娠高血压病、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等；

　　③其他：孕妇年龄、体重、身高、子宫发育畸形、吸毒、酗酒、接触放射线或有毒物等。

　　（2）胎儿因素：胎儿基因或染色体异常、胎儿代谢紊乱、各种因子缺乏等。

　　（3）胎盘、脐带因素：胎盘的各种病变导致胎盘血流量减少、胎儿血供不足，脐带过长过细、脐带扭转、打结等。

　　1.内因性均称型FGR——品种问题——无法纠正；

　　2.外因性不均称型FGR——子痫前期等疾病所致——可能纠正；

　　3.混合型FGR——外因性均称型

　　1.内因性均称型FGR属于原发性。

　　胎儿体重、头围和身长均生长受限，头围与腹围均小，故称为均称型。

　　其特点是：

　　①体重、身长、头径相称，均小于该孕龄正常值，新生儿身材矮小，外表无营养不良表现；

　　②脑重量轻，常有脑神经发育障碍，多伴有智力障碍；

　　③胎盘小，但组织无异常；

　　④胎儿先天缺陷发生率高。围产儿病死率高，预后不良。

　　2.外因性不均称型属于继发性。

　　胚胎早期发育正常，至孕晚期受有害因素影响，如子痫前期所致慢性胎盘功能不全。

　　其特点是：

　　①新生儿外表呈营养不良或过熟儿状态，发育不均称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低；

　　②胎儿常有宫内慢性缺氧及代谢障碍，各器官细胞数量正常，但细胞体积缩小；

　　③胎盘体积正常但功能下降，如梗死与钙化，加重胎儿宫内缺氧，导致新生儿脑神经受损；

　　④新生儿在出生后躯体发育正常，容易发生低血糖。

　　3.外因性均称型

　　为上述两型的混合型。在整个妊娠期间均产生影响。

　　其特点是：

　　①新生儿身长、体重、头径均小于该孕龄正常值，外表有营养不良表现；

　　②各器官细胞数目减少，导致器官体积均缩小，肝脾严重受累，脑细胞数也明显减少；

　　③胎盘小，外观正常；

　　④胎儿少有宫内缺氧，但存在代谢不良。新生儿的生长与智力发育常常受到影响。

　　孕期准确诊断不容易，多在分娩后才确诊。

　　1.临床指标监测：测宫高、腹围、体重，推测胎儿大小。

　　①宫高、腹围——连续3周均在第10百分位以下者为筛选FGR的指标。（准确率85%以上）。

　　②孕晚期每周增加体重——小于0.5kg或增长停滞，可能为胎儿生长受限。

　　③计算胎儿发育指数——-3～+3之间为正常，小于-3提示可能为胎儿生长受限。

　　胎儿发育指数=子宫长度（cm）-3×（月份+1）

　　2.辅助检查

　　（1）B型超声测量：

　　①测头围与腹围比值：小于正常同孕周平均值的第10百分位数，有助于估算不均称型；

　　②测量胎儿双顶径：发现每周增长＜2.0mm，或每3周增长＜4.0mm，或每4周增长＜6.0mm，于妊娠晚期双顶径每周增长＜1.7mm；

　　③羊水量与胎盘成熟度：多出现羊水过少、胎盘老化的超声图像。

　　（2）彩色多普勒超声检查：

　　妊娠晚期脐动脉S/D比值＞3，考虑本病可能。

　　1.孕期治疗

　　治疗越早，效果越好，孕32周前开始疗效佳，孕36周后疗效差。

　　（1）一般治疗。

　　（2）补充营养物质：口服复合氨基酸片、脂肪乳静滴、10%葡萄糖ml加维生素C或能量合剂静滴、适量补充维生素E、维生素B族、钙剂、铁剂、锌剂等。

　　（3）药物治疗：选用β-肾上腺素激动剂、硫酸镁、丹参等。低分子肝素、阿司匹林用于抗磷脂抗体综合征引起FGR者有效。

　　2.胎儿安危状况监测

　　——老方法！

　　（NST、OCT、胎儿生物物理评分。）

　　3.产科处理——老一套！

　　分娩方式的选择：

　　＊FGR胎儿对缺氧的耐受力差，应适当放宽剖宫产指征。

　　＊阴道分娩的指征——“一切正常，特别好生！”

　　＊引产指征：胎儿难以从活，无剖宫产指征时予以引产。

　　胎儿窘迫

　　是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。

　　◇急性胎儿窘迫——常发生于分娩期。

　　多因脐带异常、前置胎盘、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长及休克等引起。

　　◇慢性胎儿窘迫——常发生于妊娠晚期，不断加重。

　　多因妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病等所致。

　　（1）急性胎儿窘迫

　　胎动：频繁→减弱→消失。

　　胎心率变化：先快后慢。

　　1）缺氧初期胎心率增快：＞次/分，＞次/分；

　　2）缺氧后期胎心率减慢：＜次/分，＜次/分。

　　当胎心基线率＜bpm，基线变异≤5bpm，伴频繁晚期减速或重度变异减速，提示胎儿缺氧严重，胎儿常结局不良，可随时胎死宫内。

　　酸中毒：胎儿头皮血（可反映缺氧的程度）

　　PH＜7.2；PO2＜10mmHg；PCO2＞60mmHg。

　　羊水胎粪污染：

　　①单独羊水中胎粪污染不是胎儿窘迫的征象，如果胎心监护正常，不需要进行特殊处理。

　　②如果胎心监护异常，存在宫内缺氧情况，会引起胎粪吸入综合征（MAS），造成不良胎儿结局。

　　（2）慢性胎儿窘迫

　　胎动减少或消失：

　　＜6次/2小时；或降低50%为胎动减少。

　　胎动减少或消失是胎儿缺氧的重要表现，临床常见胎动消失24小时后胎心消失。

　　产前胎儿电子监护异常：

　　正常胎心率为～bpm。胎心率异常提示有胎儿缺氧可能。

　　胎儿生物物理评分（Manning评分）——低！

　　4～6分提示胎儿有急或慢性缺氧；

　　2～4分为胎儿有急性缺氧伴慢性缺氧；

　　0分为急慢性缺氧。

　　脐动脉多普勒超声血流异常：

　　S/D↑、PI↑、RI↑——提示有胎盘灌注不足。

　　严重病例可出现舒张末期血流缺失或倒置，提示随时有胎死宫内的危险。

　　急性窘迫终止妊娠的指征

　　慢性窘迫终止妊娠的指征

　　妊娠近足月，胎儿已成熟；

　　胎儿生物物理评分＜4分者。

　　胎动：减少；

　　胎心：胎心率基线异常

　　OCT：频繁晚期减速、重度变异减速

　　剖宫产终止妊娠

　　胎儿缺氧的初期表现为

　　A.胎心率＞次/分，尤其是＞次/分

　　B.胎心率＜次/分，尤其是＜次/分

　　C.胎心率＜90次/分

　　D.胎心率＞次/分

　　E.羊水Ⅲ度胎粪污染

　　『正确答案』A

　　初产妇，24岁，妊娠39周。宫口开全已达2h，检查发现胎心次/分，CST出现频繁晚期减速，此时恰当的处理时

　　A.剖宫产

　　B.静脉滴注缩宫素

　　C.每小时听胎心1次

　　D.定时肛查观察产程进展

　　E.产钳助产

　　『正确答案』E

　　胎膜早破

　　◇临产前胎膜破裂——称为胎膜早破。

　　◇未足月胎膜早破：妊娠不满37周。

　　危害：早产；

　　脐带脱垂；

　　母儿感染。

　　（1）症状：

　　突发较多液体（水）从阴道流出，无腹痛，可有胎脂和胎粪继而间断少量流出。

　　＊首次是突然、多量、不自主、有温热感

　　（首次多量）。

　　＊以后是少量、间断、咳嗽或加腹压时出现流水

　　（继而少量、间断，咳嗽加重）。

　　——患者在流液后，常很快出现宫缩及宫口扩张。

　　（2）体征：

　　腹压增加，羊水即流出；

　　肛诊：上推胎儿先露部，即见羊水流出。

　　（3）明显羊膜腔感染征象：

　　阴道流出液体有臭味；

　　T↑、心率↑、子宫有压痛；

　　WBC↑、C－反应蛋白↑。

　　◎阴道液酸碱度检查：PH↑≥6.5；

　　◎阴道液涂片检查：羊齿状结晶、

　　可见胎儿上皮细胞、脂肪细胞；

　　◎羊膜镜检查：看不到前羊水囊，可直视胎儿先露部；

　　◎胰岛素样生长因子结合蛋白－1（IGFBP－1）检测：

　　——用IGFBP－1检测试纸，特异性强；

　　确诊早破

　　◆胎儿纤维结合蛋白＞0.05mg/L：易发生胎膜早破。

　　→预测早破、预测早产

　　◇羊膜腔感染：

　　1）羊水细菌培养。

　　2）羊水涂片革兰染色检查细菌。

　　3）以下检测结果提示羊膜腔感染：

　　①羊水IL－6≥7.9ng/ml；

　　②血C反应蛋白≥8mg/L；

　　③降钙素原轻度升高≥0.5ng/ml。

　　羊膜腔感染

　　△B型超声检查：协助诊断羊水量减少。

　　出现下述任何一项表现应考虑有绒毛膜羊膜炎：

　　（1）母体心动过速≥次/分。

　　（2）胎儿心动过速≥次/分。

　　（3）母体发热≥38℃。

　　（4）子宫激惹、羊水恶臭。

　　（5）母体白细胞计数≥15×/L、中性粒细胞≥90%。

　　1.对母体影响

　　①上行感染；

　　②胎盘早剥；

　　③产后出血。

　　2.对胎儿影响

　　①常诱发早产；

　　②并发绒毛膜羊膜炎时，易引起新生儿

　　吸入性肺炎，严重者发生败血症、颅

　　内感染等危及新生儿生命；

　　③脐带受压、脐带脱垂；

　　④破膜潜伏期长于4周，羊水过少程度重，

　　出现胎儿铲形手、弓形腿、扁平鼻。

　　（一）足月胎膜早破——是临产的征兆——入院待产

　　◇观察12h，80%可自然临产；

　　◇若破膜12h仍未临产，无头盆不称，则引产。

　　（二）足月前胎膜早破——可诱发早产——促儿成熟

　　1.期待疗法（28～35周，不伴感染）

　　2.终止妊娠（35周以上）

　　初孕妇，26岁。妊娠38周，阴道流液4小时，无阵发性腹痛。体温36.8度，腹部无压痛，胎心率次/分，胎儿大小与实际孕周相符。血WBC10×/L。该患者最恰当的处理措施是

　　A.期待疗法

　　B.观察12小时，如仍未临产行剖宫产

　　C.立即行剖宫产术

　　D.不予处理，等待自然分娩

　　E.观察12小时，如仍未临产给予引产

　　『正确答案』E

　　死胎

　　妊娠20周后胎儿在子宫内死亡称为死胎。

　　胎儿在分娩过程中死亡称为死产，是死胎的一种。

　　胎儿死亡3周胎儿仍未排出，容易引起DIC。

　　胎死宫内4周以上，DIC发生机会明显增多，可致分娩时严重出血。

　　——死胎的直接原因是缺氧！

　　1.胎盘及脐带因素：如前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂等。

　　2.胎儿因素：如胎儿严重畸形、胎儿宫内生长受限、胎儿宫内感染、严重的遗传性疾病、母儿血型不合等。

　　3.孕妇因素：如妊娠高血压病、过期妊娠、糖尿病、慢性肾炎、心血管疾病、子宫破裂等。

　　（1）临床表现

　　胎动停止，胎心消失

　　腹部不再增大，

　　宫高小于孕周。

　　→申请B超检查

　　（2）B超检查

　　胎心、胎动消失

　　→确定诊断

　　——类同稽留流产！

　　一经确诊，尽早经羊膜腔注入依沙吖啶引产。

　　胎死宫内4周尚未排出者，应查凝血功能，备新鲜血，预防产后出血及感染。

　　纤维蛋白原＜1.5g/L，血小板＜×/L时，可用肝素治疗。恢复到有效止血水平后再引产。

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